Akutte tilstande


INDHOLD

ABDOMINALT AORTA ANEURISME..

ABSTINENSKRAMPER..

AK- BEHANDLING..

ALKOHOL/ ANTABUS REAKTION..

ALKOHOLFORGIFTNINGER, ABSTINENS.

ANAFYLAKSI

APOPLEXIA CEREBRI.

ARTERITIS TEMPORALIS.

ARTERIE EMBOLI, AKUT

ASTMA, AKUT SVÆR..

BEVIDSTLØSHED..

BINYREINSUFF., ADDISON KRISE..

Blodprøver..

Blodtransfusions komplikationer, akutte..

COMA HEPATICUM...

DIABETES MELLITUS.

DIABETISK KETOACIDOSE..

Digoxin forgiftning.

DIC..

DVT.

DYSPEPSI.

Encephalitis acuta

EPILEPSI, STATUS EPILEPTICUS.

FORGIFTNING, MEDICIN.

Gastroentrit, m.akut diarre.

GASTROENTESTINAL BLØDNING.

HJERTESTOP.

HOVEDPINE, AKUT..

HYPERCALCÆMI

HYPOCALCÆMI.

HYPERKALIÆMI

HYPOKALIÆMI

HYPERNATRIÆMI

HYPONATRIÆMI.

HYPERTENSION, SVÆR.

HYPOGLYKÆMI.

HYPOTHERMI.

HÆMATOLOGISK SYGDOM, AKUT.

INSEKTSTIK

KARDIOGENT CHOK.

EKG.

KOL MED EXACERBATION.

LUNGEEMBOLI.

LUNGEINSUFFICIENS, AKUT.

LUNGEØDEM , AKUT HJERTEINSUFF.

MALARIA.

MEDULÆRT TVÆRSNITSSYNDROM (A)

MENINGITIS.

MIGRÆNE..

MONOARTRITIS, AKUT

MYOKARDIEINFARKT, AKUT, TROMBOLYSEBEHANDLING.

PANCREATITIS, AKUT.

PARACETAMOL FORGIFTNING.

PNEUMONI.

QUINCKES ØDEM.

RESPIRATIONSINSUFFICIENS

RYGSMERTER, AKUTTE OG DISCUSPROLAPS.

SAH..

TB, pulmonum..

THYREOTOKSISK KRISE.

URTICARIA og ANGIOØDEM..

WERNICKES ENCEPHALOPATI.

 

ABDOMINALT AORTA ANEURISME

Baggrund: Et aortaaneurisme def. ved at aorta diameter er > 50% forøget ift. den normale diameter(2 cm hos en 70 årig). Incidensen for mænd over denne alder er ca. 2% Dissekerende aneurismer eller truende ruptur er en akut livstruende tilstand. anamnese: Forekommer hyppigst hos arteriosklerotiske, stigmatiserende pt. Der er undertiden en familiær disp. for lidelsen. Truende ruptur er karakteriseret ved abd. sm. undertiden med udstråling til ryggen eller lyske og begyndende kredsløbshock.

Diff. diag: Intraabd. tumorer (meddelt pulsation), pancreatit o.a. akutte medicinske eller kirurgiske sm. tilstande.

Klinik : Pulserende udfyldning periumbilikalt. Svag eller manglende pulse distalt (a. femoralis). Begyndende tegn på shock ifa. lavt BT, hurtig puls.

Paraklinik: Akutte us. - Ved symp. da AKUT UL af abd. , Hgb, type, koag. faktorer, trombocytter, kreatinin, elektrolytter, BAS test. beh. i første døgn: - Iv adgang mhp. store volumina - Tæt obs. af puls, BT, nyrefunkt. og aneurismets str. (dissektion) - Forbered til operation; Blødningsanæmi korrigeres, bestil blod i reserve.

ABSTINENSKRAMPER

se epilepsi

AK- BEHANDLING

Baggrund: Indikationer; Kronisk AF, AF før DC, lungeembolier, DVT, murale tromber, hjerteklapsprotese, karprotese og cerebrale infarkter. Akut iværksat AK-beh. ved DVT og lungeemboli mistanke.

Anamnese: DVT ses hyppigst hos pt. med venøs insuff. ved immobilisering, visse maligne sgd. og hos ældre. Koag. forstyr. hos yngre kan disp. til DVT. Lungeemboli ses hyppigsthos pt. med DVT i UE. Embolier udgået fra tromber i abd. kar, andre centrale vener og hø. hjertehalvdel ses.

Diff. diag: DVT: Kronisk stase, rumperet Bakercyste, lymfødem, erysipelas. Lungeemboli: Infektioner, pneumothorax, AMI, maligne lidelser.

Klinik : DVT: typisk hævelse, rødme, ømhed, varme og sm. af ekstremiteten. Det kan være ømhed langs venerne og let febrilia. Homanns tegn (ømhed ved dorsal flex. af foden). Diag. kan EJ stilles klinisk. Lungeemboli: Oftest sting i brystet, hoste og undertiden hæmoptyse, dyspnø, febrilia, takypnø, undertiden pleurale gnidningslyde. Paraklinik: INR målinger svinger snildt 0,5! Akutte us.: D-dimer(ved lungeemboli), Hgb, kreatinin, INR (faktor 2,7,10), trombocytter, type. Næste dag: UL-dopler us., evt. flebografi, lungescintigrafi

Beh. i første døgn: - Stillingstagen til trombolyse beh. - Alene på mistanken DVT eller emboli opstartes LMWH. CAVE hæmmer koag. , im. injek. er kontraindiceret ved heparinbeh.

KONTRAINDI.: Akutte cerebrale insulter, GI blødning, svær HT (dia. BT > 155 mmHg), trombocytopeni, nylig operation, nyreinsuff., hæmorhagisk diatese (DIC undtaget). Antidot PROTAMINSULFAT (5 ml iv. givet over 10 min.) Dosering : 1.LMWH : 175-200 IE/kg s.c. x 1 dagligt - kræver sædvanligvis ikke terapikontrol. Evt. opstates beh. med vit-K antagonist styret af INR.
2.Peroral AK-beh. (UFL; 162: 1247-52)kan foretages med phenprocoumon (marcoumar) eller warfarin (marevan). Marevan foretrækkes, pga: kortere halveringstid og større dokumentation. Dosering:
1. 2 tabl pr dag dag 1-4. 2. INR dag 5 vejleder om dagsdosis dag 5-7 idet: INR < 1.8 giv 2 tabl.
INR 1,8-2,4 giv 1,5 tabl.
INR 2,5-3,0 giv 1 tabl.
INR 3,1-3,5 giv 1/2 tabl.
INR > 3,5 giv 0 tabl.
3. INR dag 8 vejleder om vedligeholdelsesdosis. se xls skema

Kontrol af AK-behandling: Normalt stiles mod et INK-niveau på 2,5 med et interval på 2,0 - 3,0. Hos visse patienter med artificielle klapper kan en højere målværdi med INR på 3.0 være nødvendig. Nedenfor er angivet intervention samt en algoritme mhp dosisjustering og evt umiddelbart behov for intervention. Denne algoritme modsvarer computerprogrammet TROMBOBASE. se tabel.- WARFARIN (Marevan) OBS kontraindikationer. Antidot PHYTOMENADION/ FFP - Heparin beh. fortsættes til INR har været i niveau i 2 dage (INR 2-3) - Understøttende beh. støttestrømpe i 6 mdr. Tages af om natten. INR-NIVEAU og beh varighed Temporær risiko 6 uger
Permanent risiko 6 mndr
Temporær risiko, recidiv 12 mndr.
Permanent risiko, recidiv livslang
Se evt nedenstående: Venøs tromboemboli hos ikke gravide:
Proximal DVT (INR 2,5) beh 6 mndr.
Crus DVT (INR 2,5) beh 3 mndr.
Postoperativ DVT uden blivende risikofaktorer (INR 2,5) beh 6 uger
Symptomgivende lungeemboli (INR 2,5) beh 6 mndr.
Recidiv DVT under AK-beh (INR 3,5) beh mere end 6 mndr - varigt
AFLI: Reumatisk (INR 2,5) varig
DC-konv. (INR 2,5) 3 uger før, 4 uger efter
Murale tromber (INR 2,5) beh 3 mndr
Mekaniske klapper (INR 3,5) varig.
HUSK at undersøge interaktioner !!! Noter: Faktorer der øger INR: Interaktioner, Feber, Hjerteinsuff, lever/galdelidelser, nedsat føde, diare, thyrotoxicose, kortvarigt over 3 genstande, store doser E-vit, urtete, Salvia miltiorrhiza.
Faktorer der nedsætter INR: Interaktioner, hypothyroidisme, langvarigt alkoholforbrug, store doser C vitamin, urtete, hypericum(calmigen, esbericum, kira, movina).

ALKOHOL/ ANTABUS REAKTION

Baggrund: Pt. i beh. med DISULFIRAM (Antabus) for misbrug, vil ved alkohol indtag få symp. på acetaldehyd forgiftning Anamnese: Samtidig indtag af Antabus og alkohol.

Diff. diag: Andre forgiftninger

Klinik : Varmefølelse, ansigtsrødme, hjertebanken, dyspnø, kvalme, tørst og angst.

Paraklinik: S-etanol

Beh.: - ANTIHISTAMIN Inj. Mepyramin 25-50 mg im. eller inj. phenergan 25-50 mg im. - Ved voldsom reaktion symptomatisk beh. af takykardi, angst mv.

ALKOHOLFORGIFTNINGER, ABSTINENS

Anamnese: Der kan være tale om - Alkohol forgiftning - Simpel abstinenstilstand - Truende eller manifest delir.

Diff. diag: Misbrug af anden medicin. Disse ofte mere protraherede end ved alkohol.

Klinik : - Alkohol forgift.; Svært beruset og somnolent. Ingen abstinenssymp. Disse udløses af faldende promille og kan være til stede længe før en promille på 0. - Simpel abstinens tilstand; Vågen forholdsvis upåvirket pt. Tremor, pulsforhøjelse og sved kan være profunde. Pt er samlet og relevant (lille abstinens). - Truende og manifest delir; Hallucinationer, bevidsthedsplumring med uklarhed og desorientering. Pt. er motorisk urolig, rodende, subfebril evt. angst. I svære tilfælde kan der være kramper.

Paraklinik: S-etanol, elektrolytter, BS evt. andre afhængig af øvrig klinik.

Beh. i første døgn: - Alkohol forgift.: Sengeleje, puls, BT, RF hver time. Abstinensmedicin er KONTRAINDICERET. - Abstinenstilstand: 1.5-10 mg diazepam (po. eller iv) eller 200 mg fenemal (po, im eler iv) 2.Inj. tiamin 200-400 mg im/iv x 3 dgl. samt B-combin 2ml im/dg. eller tabl B-combin Forte 1x3 dgl. 3.Væske IKKE glucose FØR tiamin er givet. - Truende manifest delir; Psykiater tilkaldes

Beh. herefter: Abstinens beh. fortsættes 8-14 dage

ANAFYLAKSI

Baggrund: Hurtigt indsættende (min-timer) generaliseret syndrom som opstår efter udsættelse for antigen hos sensibiliseret person.

Anafylaktisk shock: Almenreaktion med kardiovaskulært kollaps (evt. bevidsthedstab, resp.stop, hjertestop). Ofte disp. pt. med IgE medieret allergi, IgA mangel eller hyppig udsættelse for antigen ifm. terapi eller diagnostik. Anamnese: Ætiologisk agens ofte let at erkende. Hyppigt er det lægemidler, diagnostika, fødemidler eller insektgift. Udspørg om allergisk anamnese og tidl. anafylaktiske reaktioner.

Diff. diag: Vasovagale anfald, ikke IgE medieret anafylaktoide reaktioner.

Klinik : Anafylaktisk almenreaktion: Urticaria, angioødem, astma, kvalme, abdominalkolik, opkast.,defækation, konfusion, svimmelhed. Symp. kan optræde enkeltvis eller samlet i vilkårlig rækkefølge. Shock: +/- almenreaktionerne samt kardiovask. kollaps.

Paraklinik: Ingen akutte. B-eosinofile og IgE total i et vist omfang. Beh. af anafylaktisk shock: - Indlæggelse - Inj. Adrenalin (1 mg/ml) 0,5-0,8 mg dybt im. eller 0,3-0,5 mg langsomt iv i refrakte doser á 0,1 mg. Kan gentages efter 10 min. - Iv adgang - isoton NaCl og evt. 5% human albumin eller 6% Haess. - Anlæg evt stase om extremitet - Trendelenburg - Ilt 5-10 l/min. - Puls og BT kontrol - Antihistamin - Methylprednisolon (solumedrol) 80-160 mg iv. Beh. af anafylaktiske almenreaktioner: Overvej indlæggelse. - Inj. Adrenalin (1 mg/ml) 0,3-0,5 mg dybt sc. eller im. - Iv adgang - isoton NaCl - Ved larynx ødem - Adrenalin inhal. (1 mg/ml). Forstøv 0,5 mg adrenalin og 2,5 ml NaCl ved 6 l. ilt/min. - Antihist. som ved shock. Mild reaktion med URTICARIA: - Antihist. som ved shock - Iv adgang etableres. Beh. herefter: - Recept på adrenalin autoinjektor (Epipen) - Evt. videre allergologisk udredning.

APOPLEXIA CEREBRI

Baggrund: Cerebral læsion af vaskulær oprindelse. Varer > 24 timer. 85% skyldes okklusion med infarkt, 10% hæmatomer, 5% SAH.

Anamnese: Symp. debut: Tidspunkt, pludselig/snigende, hvp., svimmelhed, kvalme, hovedtraumer, kardielle klager eller kramper?

Diff. diag: Tumor cerebri, dissemineret sklerose, kronisk subduralt hæmatom, forgiftning, perifere nervelæsioner, metaboliske forstyrrelser, epilepsi (Todds parese), meningitis/encephalitis, psykiatrisk sygd., funktionelle pareser.

Klinik : Afhænger af lokalisationen. Pareser/hemipareser, facialisparese, afasi, dysartri, neglect, sensoriske forstyrrelser, synsfeltsdefekter, epileptiske anfald, bevidsthedspåvirkning, kognitive forstyrrelser.

Paraklinik: Obs. skema: Hver time i 3 timer, derefter hver 3. time. 2.døgn hver 6.time. Der monitoreres efter scandinavian stroke scale. Ved progression med mere end 3 point må antikoagulation ovrvejes.

Blodprøver; Hbb, leukocytter, diff., trombocytter, elektrolytter, CO2 total, albumin, PP, INR, P-glucose, Ca, ALAT, BASF, bili, SR, APTT, urat, TSH EKG, BT, puls, temp. og U-stix. Elektivt: Rtg. af thorax, CT cerebrum, halskardoppler, EKKO, blodprøver (faste cholesterol og TG).

Beh. i første døgn: - Ved bevidsthedspåvirkning og synkeproblemer: iv. isoton NaCl med mindre BT er meget højt. UNGGÅ iv glucose, da det kan forværre hjerneskaden. - ASA 150 mg STRAKS hvis der ikke er kontraindikationer. - Evt. suppleret med caps. Persantin 200 mg x 2 eller tabl. 100 mg x 4 dgl. - Ved allergi Plavix 75 mg x 1 - Ved feber udred for infektionsfocus (bloddyrk, U-D+R, akut rtg. af thorax, tegn på DVT, hudinfektion) og evt. antibiotisk beh. opstartes. - Ved forhøjet BS - BS tilstræbes < 15, da prognosen ellers forringes. - Ved kardielle komplikationer kald BV. - AK beh (DVT profylakse) Heparin LMWH. (CAVE haemorrhagia cerebri!) Forhøjet BT skal normalt ikke beh. Kun ved mistanke om hypertensiv encephalopati eller på kardiologisk indikation - BV! Akut cerebral CT foretages ved bevidsthedspåvirk., kliniske tryksymp. (feks. cerebellar apopleksi), mistanke om subduralt, epiduralt hæmatom eller SAH, ved igangværende AK-beh. og FØR opstart af AK-beh. TCI Fuld remission < 24 timer Beh. som apopleksi. Sikker TCI beh med magnyl Persantin.

ARTERITIS TEMPORALIS

Baggrund: Begrebet indbefatter AT og polymyalgia reumatica, PMR Vasculit der afficerer store og middelstore kar. Vigtig at diagnosticere og beh. tidligt!

Anamnese: AT : Oftest > 60 år. Kranielle symp. som hvp., synsforstyrrelser og tyggeclaudicatio. PMR : Prox. muskelsvækkelse og -ømhed, morgenstivhed og skuldersm. Der kan være almen symp. som feber og vægttab.

Diff. diag: Infektion, melign lidelse, hæmatologisk lidelse, andre bindevævssgd. (feks. RA, polymyositis), akut glaukom, hvp. af anden årsag.

Klinik : Obj. ofte beskedent; Nedsta evne til at løfte ekstremiteterne aktivt, mangl./svag pulsation i a. temporalis og ømhed herover.

Paraklinik: Hgb, leukocytter, K, Na, kreatinin, CRP evt SR, levertal.

Næste dag; Biopsi af a. temporalis, us. af øjenbaggrund. Anden lidelse skal udelukkes.

Beh. i første døgn: - Ved kranielle symp. AKUT 60 mg prednisolon po. eller solumedrol 80 mg iv. - PMR symp. kræver ikke beh. initialt. Prednisolon beh. i lavere doser startes senere.

Beh. herefter: Tabl. prednisolon igennem nogle år, aftrappes under CRP kontrol og klinik.

ARTERIE EMBOLI, AKUT

 Baggrund: Ofte pga. arteriosklerose. Ved tillukning af større kar opstår anoksi med truende gangræn.

Anamnese: Pludeseligt opståede STÆRKE sm. betinget af anoksi. Oftest ældre mænd med flere risikofaktorer til åreforkalkning. Affektion kan være distal (fingre og tæer) eller hele ekstremiteten.

Diff. diag: Kronisk arteriel insuff., iskias, sm. af anden årsag, vaskulit.

Klinik : Ophævet pulsation perifert i ekstremiteten (nedsat kapillærrespons), nedsat hudtemp., bleghed, nedsat funktion og sensibilitet.

Paraklinik: Udeluk aortaaneurisme, forbered pt. til operation. Hgb, trombocytter, BAS, koag.fakt., elektrolytter ect. Mindre akutte tilfælde; Distal BT måling, EKKO, kolesterol og TG, us. evt. for diabetes. Beh. i første døgn: Tal med karkir. - BV

Beh. herefter: Forebyggende AK-beh. og beh. af evt. tilgrundliggende lidelse.

ASTMA, AKUT SVÆR

Baggrund: Reversibel bronchieobstruktion.

Anamnese: Hoste og åndenødsanfald med pibende vejrtrækning, typisk sent om natten eller tidligt om morgenen. Provokeres typisk af kold luft, fysisk anstrengelse, psykisk stress, luftvejsinfekt., allergener eller NSAID feks. Anfaldsvist, ganske lidt kan udløse anfald. Medicin kompliance er ofte udløsende årsag.

Diff. diag: KOL, astma cardiale og lungeemboli er vigtige hos ældre. Sygehistorien giver ofte diag. hos børn og unge.

Klinik : Forlænget ekspir., koncert af ronchi, sonore og sibilerende. Angst, taledyspnø, takypnø, takykardi og til sidst udtrætning med sløret bevidsthed og resp.stop. (truende resp. stop : tyst thorax, cyanose, bradykardi, udtrætning, bevidsthedspåvirk.)

Paraklinik: Altid nyt thorax rtg (pneumothorax skal principielt altid udelukkes!!)Sgd. sværhedsgrad vurderes vha FEV1 : mild - FEV1 > 80%, moderat - 60% < FEV1 < 80%, svær - FEV1 < 60% af forventet. A-punktur (Normal CO2 er dårligt tegn da den oftest er lav pga ventilation - dogme:A-gas hos akut astma er normal indtil 20 sek før pt får resp stop og dør!., sat, monitorering. Rtg. af thorax.

Beh. i første døgn: - Ilt 5-10 l/min - Inhalation af beta2- agonist; Salbutamol 5 mg fra forstøver, kan gentages hvert 20 min. de første timer. - Evt. infusion af beta2-agonist; 10 mg evt 20 mg bricanyl i 500 ml isoton NaCl (glucose ved cardiel inkompensation). start med 30ml/time. (max puls 140) - Systemisk glukokortiokoid 50 mg prednisolon po. (40-80 mg. methylprednisolon ved mistanke om ventrikelretention). - Kan gentages hver 6. time det første døgn. - Medtagne pt: 200 mg solucortef=80 mg solumedrol iv. - Ved tegn på udtrætning kan respirator beh. blive nødvendigt (PaO2<8 kPa, PaCO2 normal eller stigende, pH< 7,3) - Bliv hos pt. til der er faldet ro over denne. Sedativa er KONTRAINDICERET. - Teofyllamin: se med fortegnelsen

Beh. herefter: Optimal astma beh.

BEVIDSTLØSHED

Baggrund: Talrige tilstande fra simpel besvimelse til protraheret coma; - Kardiovaskulære årsager (hjertestop, arytmi, vasovagal synkope, aortaaneurisme) - Cerebrovaskulære årsager (iskæmisk, hæmorhagisk, epilepsi, tumor) - Metaboliske årsager (hypoglykæmi, hyponatriæmi, alkohol/medikamenter, hypotermi, uræmi, hepatisk koma, myxødem, hypercapni, hypoksi) - Infektiøs årsag (meningitis, sepsis) - Traumatisk årsag (hypovolæmi, kranietraume)

Anamnese: Ambulancefolkene ! Tidl. sygdomme, aktuelle hændelse, aktuel medicinerin, obs. fra transporten.

Klinik : - Almen klinisk vurdering, BT og puls, resp. dybde og frekvens, pupil-reaktion, spontan motorik, NRS, trykmærker/sår, pettekier, tegn på traumer. - Obj. us. inkl. neurologisk us. Lumbal pkt. ved blot spinkel mistanke.

Paraklinik: B-glucose, A-pkt, K, Na, Kreatinin, Ca, Hgb, leuko + diff., 10 ml blod til screening for etanol og medikamenter. Efterfølgende efter behov: CRP, venyler, INR, albumin, BASF, amylase, TSH, CK(total), LDH, BAS. Evt CT af cerebrum.

Beh. i første døgn: Frie luftveje, ilt, iv adgang - overvej glucose inj. og naloxone iv.

 Beh. herefter: Afhænger og retter sig mod udløsende årsag.

BINYREINSUFF., ADDISON KRISE

Baggrund: Primær er hyppigst autoimmun (Mb. Addison) Sekundær ses ved hypofyseinsuff., hvor der også vil være udfald fra andre hormonelle hypofyseakser. Ingen hyperpigmentering, ofte normal aldosteron, K og Na. Kan ses efter længere tids steroid beh. og er karakteriseret ved komb. af binyrebarkinsuff. og defekt hypofysær ACTH sekretion. Begge normaliseres ofte spontant på dage - mdr.

Anamnese: Snigende symp. fra træthed, muskelsvækkelse, hud- og slimhindepigmentering (Mb. Addison) til akut Addison krise med abd. sm., kvalme, opkast, salthunger, hypotension, hyperkaliæmi. Addison krise kan udløses af operationer, infektioner eller andre stress tilstande.

Diff. diag: Diagnosen skal altid haves i baghovedet!!!

Klinik : Kan være akut medtagede, præget af opkast, abd. sm., feber, hypotension, hyponatriæmi, hyperkaliæmi samt bevidsthedspåvirket. Addisons krise er livstruende og kræver akut beh.

Paraklinik: Lav Na+ og høj K+ skal ALTID give mistanken!!! Synactentesten stiller diag. Lav den akut (tager 30 min) medmindre tilstanden er livstruende. - venflon, 5 ml blod til bestem. af s-cortisol - 0,25 mg synacten iv - efter 30 min ny s-cortisol S-cortisol skal stige til > 540 nM. Evt. faste ACTH og s-aldosteron efter synactenindgift.

Øvrige us.: Evt. binyrebarkantistoffer eller CT af binyrerne.

Beh. i første døgn: OBS! Binyrebarkinsuff. skal substitueres FØR evt. beh. for hypofysært myxødem for at undgå krise. - Væske (Glucose, NaCl) - 100 mg hydrocortison (SoluCortef) efterfulgt af kontinuerlig inf. 10 mg/time eller 100 mg iv hver 6. time. - I ekstreme tilfælde suppl. med pressorstoffer (Dopamin) Beh. aftrappes efter et par dgn.

Beh. herefter: Substitution med hydrocortisone Ved interkurrent sgd. eller ifm. operationer øges dosis.

Blodprøver

Væsketal Hb, Na+, K+, Cr, albumin, ion Ca++
Levertal Alat, bas.ph, LDH, bilirubin, albumin, INR, APTT, trombocytter, GGT, amylase.
Coronartal Hb, leukocytter, trombocytter, SR, Na+, K+, Cr, Cholesterol, glucose, TnT, CKMB

Nyretal Carbamid, Cr, Na+, K+, fosfat, ion Ca++, albumin
Anæmiudredning Hb, MCV, MCHC, s-jern, ferritin, transferrin, cobalamin, folat, reticulocytter, haptoglobin, LDH
Rødt blodbillede Hb, erythrocytter, Leuko+diff, trombocytter, EVF, MCV, MCHC, SR.

Blodtransfusions komplikationer, akutte

Se nedenstående reaktionstyper

Lettere Allergisk

Symptomer Hudkløe og urtikaria
Årsag Antistoffer mod plasmaproteiner
Beh.: Trin 1-3. Antihistamin po/iv. Hvis sympt forsvinder kan transfusion fortsætte. Hvis ingen effekt efter 30 min - fortsæt som nedenfor.

Sværere allergisk og febril

Symptomer Feber, kulderystelser, takycardi, lettere dyspnøe, hypotension, urtikaria, anafylaksi, angst, uro.
Årsag Antistoffer mod leukocytter, trombocytter og plasmaproteiner
Beh.: Trin 1-5. Beh med antihistaminer, antipyretika, vasopressorer, steroid. Efterfølg transfusion med leukocytfiltreret blod, evt vasket.

Akut hæmolytisk

Symptomer Angst, uro, brystsmerter, lændesmerter, hv.p., dyspnøe, kulderysteler, feber, rød urin, hypotension, shock uforklarlig blødning, frit Hgb i plasma.
Årsag Uforligeligt blod, gramnegativ sepsis pga transfusion.
Beh.: Trin 1-5. Steroid. Stim diurese med iv væske og furosemid evt mannitol, shock beh med vasopressor, assisteret ventilation om nødvendigt, ved DIC overvejes AT3. Cave akut nyresvigt.

  1. Afbryd transfusion
  2. Hold IV åben med NaCl 3.
  3. Vagthavende på blodbanken underrettes og komplikationen registreres. Såfremt videre transfusion må afbrydes:
  4. Send yderligere blodprover 2 x 5 ml EDTA glas + restindhold af blodpose til blodbanken, mærket transfusionskomplikation. Udsæt transfusion medmindre vital indikation.
  5. Obs BT, puls, resp, tp, diurese samt førstladte urin for rødfarvning.

 

CAUDA EQUINA SYNDROM, se medullært tværsnitssyndrom

COMA HEPATICUM

Baggrund: Klinisk syndrom præget af bevidsthedsændringer pga. nedsat leverfunktion.

Anamnese: Skyldes oftest GI blødning (oesophagusvaricer), infektion, sedativa, morfika, alkohol eller elektrolytforstyr. pga. diuretika hos pt. med kronisk leverinsuff.

Diff. diag: Andre årsager til bevidsthedsforstyrrelse.

Klinik : Fire stadier;

  • I Sløvhed, døsighed, eufori, depression, flapping.
  • II Irritabilitet, konfusion, somnolens, flapping.
  • III Coma med reaktion på sm. stimuli, flapping.
  • IV Coma uden sm.reaktion. Endvidere tegn på levercirrose, foetor hepaticus.

Paraklinik: Hgb, leuko, type og forlig, koag.faktorer, K, Na, kreatinin, bili, a-pkt, alb., ALAT, BASF, Mg, EKG, rtg. af thorax. Ved tegn på infektion da; venyler, ekspectorat, urin evt. lumbalpkt.
NB! Cirrose 85% har Ig forhøjelse: IgA - alkohol, IgG - kronisk aktiv hepatit, IgM biliær cirrose.

Beh. i første døgn: Kontrol af puls og BT, resp.frekvens og diureser. Væskeregnskab. Ventrikelsonde, aspirer mht. blod og retention. Evt KAD. - Laktulose 30 ml x 3-5 po/sonde til min. 3 aff. dagligt. - Glucose 10-20% ca. 2000 ml/dg i CVK/sonde/po. - Inj. ABCDin 1 ml + inj. tiamin 2 ml + inj. Fytomenadion 1 ml iv. x 2 ugentligt. -

Vågen pt - almindelig kost. CAVE opiater, benzodiazepiner, barbiturater. Ved motorisk uro kan anvendes; Oxazepam (alopam) 7,5 - 15 mg po., Lorazepam (temesta) 1 mg sublingualt eller Midazolam (dormicum) 1,25 - 2,5 mg iv.

DIABETES MELLITUS

Blodprøver: ordiner standard prøver for type 1 el 2.


Type 1 diabetes

Baggrund: Ødelagte betaceller i pancreas. Autoantistoffer hos 70-90%.

Klinik : Symp. er akutte og dramatiske ifa. tørst, vægttab og polyuri. Coma er i dag sjældent ifm. diag.

Paraklinik: BS samt U-ketonstoffer. 2x(HbA1c)-6 = BS gennemsnit. Faste b-glucose 6.1 el over, faste p-glucose 7.0 el over eller b-glucose i tilfældig prøve 11.1 el over er diagnostisk.

Beh. i første døgn: Se under Diabetisk ketoacidose.

Beh. herefter: - Oftest '4 gangs' terapi (yngre) 60% døgnbehov fordelt morgen, middag, aften - actrapid. 40% Insulatard til natten. - Ældre '2 gangs terapi' 66% insulatard, mane. 33% insulatard, vesp. - Insulin fra begyndelsen - Glem ikke kalium, fx kaleorid 750mg x3 i tre døgn efter opstart af insulin beh. -Sendiabetiske komplikationer kommer til > 5 års varighed af IDDM.

Type 2 diabetes

Baggrund: Komb. af lav fysisk aktivitet, høj fedtindtagelse, overvægt og arv. Associeret med HT og dyslipidæmi ifa. høje TG´er og lav HDL. Øget forekomst af hjerte-kar sgd. Insulinresistens primært i muskel og fedtvæv. MODY - debut < 25 år. Arveligt. Normalvægtige NIDDM pt. vil ofte kræve insulinbeh. efter få år.

Klinik: Ofte tilfældig diag. ved hjerte-kar sgd.

Beh.: - Kostomlægning mhp. vægttab. Er dette ikke nok da; - Peroral antidiabetica ifa: -Sulfonylurinstof (stim. insulinsekre.) - Biguanider (øger den perifere følsomhed for insulin, hæmmer leverens glukoseprod.) Førstevalg hos pt. < 70 år og med normal nyrefunkt. - Insulin behov i akutfase ofte ca. vægt x 0,6. Uanset tilsyneladende behov forsøges fx tbl Glucophage (cave acidose) 850 mg x2 + Diamicron 80mg x2 eller Amaryl 3mg x1.
- Insulinbeh. - Beh. af dyslipidæmi - Aggressiv HT-beh. Kontrol af sendiabetiske komplikationer; Øjne, nyrer (Albumin/kreatinin ratio på 2,5-25 er første tegn på mikroalbumiæmi, dette beh. med ACE-hæmmer) og nerver (fødderne især). - Tag hånd om: rtg Thorax, biotensitometri, ankel/arm index, øjne, BT, diæt.

Sikker beh til både type 1 og 2 : BS x 8, actrapid efter skema.

BS 4-7 --> 2 IE 

BS 7-9 --> 4 IE 

BS 9-12 --> 6 IE 

BS 12-16 --> 8 IE 

BS >16 --> 10 IE 

Type 2 DM kan kræve endnu højere doser pga insulin resistens.
Noter: Insulin dosis ca. 0,5 IE/kg/døgn ie 8+8+8+16 (80kg). Target BS 5-7 mmol/l.
Akut nedsættelse af BS ca 4IE actrapid pr mmol BS skal ned akut - husk K+!

DIABETISK KETOACIDOSE

Baggrund: Ses hos type 1, led ALTID efter årsag!!!
Hyperglykæmi (BS > 15), hyperketonuri og metabolisk acidose (pH < 7,3 og stHCO3 < 15 mM).

Anamnese: Tørst, polyuri, dehydrering, kvalme, opkast samt evt. bevidsthedssvækkelse og mavesm. Præcipiterende årsag søges oplyst vha. anamnese eller pårørende.

Diff. diag: Laktat-acidose, alkoholisk ketoacidose, acetylsalisylsyre forgiftning, uræmi.

Paraklinik: BS, U-ketonstof, a-pkt., Na, K, kreatinin, carbamid, Hgb, BT, puls, resp. frekvens samt bevidsthedsplan, hydreringsgrad, kardiel status og EKG. Us. for infektionsfocus; Venyler og rtg. af thorax, evt. lumbalpkt.

Beh. i første døgn: Beh. problemer:

  1. Nok væske uden at overhydrere. Underskuddet er ofte 4-6 l.
  2. Når BS < 15 og senere når pH > 7,3 skal beh. strategien ændres.
  3. Ny beh.strategi når pt. igen kan spise. -Infektion, da dobbelt dosis insulin. -Når acidosen er svundet, da s.c. hurtigtvirkende insulin?? -Bikarbonat - Sjældent indiceret. CAVE hypokaliæmi!!! -
  • andre forhold: Evt. ventrikelsonde. Efterspore udløsende årsag, især febril sgd. Ofte betydelig leukocytose pga. dehydrering! Beh.skema time for time: Beh. time 0 (start) Beh. time 1 Beh. time 2 Beh. time 3 Beh. time 4 Beh. time 5 Beh. når blodglucose er 10mmol/l Beh. når BS er 10 indtil pt er ketonfri
    Er BS = 10 inden 5 timer anvendes sidste 'kolonne'. Ved pH under 7.10, HCO3 under 10mmol/l el livstruende respirationsarbejde kan evt gives 100-200 ml natrii bikarbonat(1mmol/ml) og overgang til iv insulinpumpe. Actrapid inj foretages im på låret med lang kanyle (16mm) til Novopenen.

Digoxin forgiftning

Baggrund: Digoxin, Nerie, fingerbøl, liljekonvaller, julerose.
T½ 36-51 timer kortere ved høje konc. Enterohepatisk recirculation - brydes med aktivt kul. Peak hjertetoxicitet 3-13 timer (middel 3-6).
Udskilles ved glomerulær filtration og sekretion.

Vurdering: Alle med sympt skal indlægges. Ved doser lig digitalisering og ingen sympt kræver ikke indlæggelse. Der er dårlig korrelation mellem dosis og s-Digoxin. S-digoxin måles 6 timer efter indtagelse. S-konc: 1-2,6nmolær=terapeutisk, 2,6-4nmolær kræver obs, over 4 nmolær er beh krævende. Over 10-20 nmolær er letal. Børn tåler rel mere. Hypokaliæmi, antidromotropika forværrer tilstanden.

Sympt og fund: Høre og synshallucinationer, træthed, konfusion, hv.p, rytmeforst med VF el blok med asystoli og mors. Kvalme, opkastning, hyperkaliæmi, trombocytopeni.

Beh.: Aktivt kul po. 50gr til voksne, 1gr/kg til børn. Svær forgiftning gives 2.dosis kul efter 4 timer.
Digibind absolutte indikationer (blot en af nedenstående):
Indtaget dosis voksne over 10mg, børn over 0,3mg/kg. S-Kalium over 5,5 (100% mortalitet ved konservativ beh i studie med N=91). S-digoxin over 5,5nmolær (6-8 timer efter indtagelse), alvorlige arytmier (ventrikulære, pacemaker behov). Ved Digibind falder K+ drastisk. Obs der skal ikke måles s-digoxin efter indgift af digibind da resultatet er misvisende.

Symptomatisk beh. Bradykardi: Atropin 0,6mg iv gentages. Børn 10-30 mikrogr /kg.
Ventrikulære arytmier: Lidocain - DC er farlig- kan medføre intraktable arytmier.
Supraventrikulære: Phenytoin.
Hypokaliæmi: iv K+ 10-40mmol/time. Hyppig K+ kontrol.
Hyperkaliæmi: (over 5,5) insulin+glucose - overvej Digibind.
Kalium på 5,5 er optimal - beskytter mest mod arytmier.

DISCUSPROLAPS, se rygsmerter

DIC

Baggrund: Kan forekomme sekundært til maligne lidelser, intravaskulær hæmolyse, traumer og sepsis. Mikrocirkulationen rames, primært lunger, nyrer og cerebrum. Kan ses som en komplikation til i forvejen livstruende sgd. og prognosen er dårlig.

Anamnese: Mistanken fås på basis af det kliniske billede. Graden af symp. er hurtigt udviklende.

Diff. diag: Tilstande med isoleret trombocytopeni ; TTp HUS, vaskulitis, toksisk shocksyndrom, virale infektioner og resp.problemer (ARDS).

Klinik : Petekkier, siveblødning, blødning fra legemsåbninger, hypotension, ARDS, konfuion/bevidstløshed, nyreinsuff., marmorering af huden.

Paraklinik: Trombocyttal (lavt/faldende), koag.faktor 2,7 og 10 (lave), Antitrombin 3 (lav), D-dimer (positiv), fibrinogen (lavt/faldende), APPT (forlænget), fibrinmonomer (positiv).

Beh. i første døgn: Rettes mod udløsende årsag. - AT 3 tilførsel (aktiviteten i plasma bør konstant være > 0,8. Gives som koncentrat eller FFP). - Ufraktioneret Heparin i lav dosis til trombocyttallet er normalt, kan forsøges.

DVT

Baggrund:

Øget risiko med stigende alder, hjerteinsuff., dehydrering, malign sgd., graviditet samt tidl. venøs trombose.

Anamnese: Især ved immobilisering og i komb. med kirurgiske indgreb. Typisk er spænding og smerter, men det kan være symp.fri.

Klinik : Ømhed specielt sv.til læggens muskulatur og fossa poplitea.

Paraklinik: Se AK-BEHANDLING

Beh. i første døgn: Se AK-BEHANDLING

DYSPEPSI

Baggrund: Episodisk eller konstant abd. ubehag eller sm.

Anamnese: Faresignaler; vægttab, blødning, morficaforbrug, anæmi, icterus, feber eller udfyldning. Udredning: < 45 år uden almensymp.: HP-test --> positiv da endoskopi --> negativ da protonpumpe hæmmer i 2 uger. Er der effekt titrer da beh. er der ingen effekt da endoskopi. > 45 år eller almen symp.: Endoskopi - i.a da protonpumpe hæmmer i 2 uger. Er der effekt titrer da beh, mangler effekt overvej da henvisning. - Patologisk skoppi, beh. efter fund.

Encephalitis acuta

Def: Akut inflammation af hjerneparenkym primær el sekundær
Diagnose Feber, meningealia. Cerebrale udfald: plumret bevidsthed, sprogforst, psykisk, reflexer, koordination. Produktive: kramper, hallucinationer, psykose.
Spinalvæske kan være acellulær, oftest lymfocytær pleocytose 10-500mio/l, forhøjet protein , normal glucose.
EEG: næsten altid abnorm! EEG er den vigtigste us til at skelne fra meningit o.a. bestil altid akut ved mistanken. Forudsætter ikke neurologisk tilsyn.
CT abnorm i 50%

Beh.: Strategien er at diagnosticere HSV encephalit da den er hyppigst, sværest og kan beh.(beh reducerer mortalitet og alvorlige seq fra 70 til 30%).
Hvis ikke anden ætiologi er sandsynlig (incidens 5-15/år i DK) Inj.acyclovir 10mg/kg x 3 iv i 10-14dg (ca.1000 kr/dg).

Diff.diagn. Meningit, blødning, intoxikation, TB, absces, lues, malaria, sarcoidose, SLE, tumor.

Us. ved indlæggelsen Både blod og CSF: Leuko+diff, bakt.dyrkning, glucose + protein, IgG index, HSV antistof. Kun på CSF: mik for bakt og svampe, PCR for HSV, VZV og enterovirus. Desuden akut EEG, CT (MR bør udføres primært, men ellers efter CT hvis denne er negativ). Rtg thorax. Overvej blod og CSF antistoffer for følg.(hvis anamnesen giver mistanke): Borrelia, EV, MPT, LAT ornitose, toxoplasmose, STS(syfilis), influenza, rubella, parotitis, morbilli, arbo, HIV, trypanosomer, mantoux.

EPILEPSI, STATUS EPILEPTICUS

Baggrund: Komplikationerne er direkte relateret til varigheden.

Anamnese: Ætiologien bag status - anamnestisk oplysninger (vidner, pårørende), kendt epilepsi? feber? diabetes? anden kendt eller mistænkt cerebral sgd.? Encephalitis, meningitis, tumor, vaskulit, apopleksi?

Diff. diag: Hyperventilations tetani, psykogene anfald. For partiel status: Længerevarende konfusionstilstand, akut dystoni (efter neuroleptika, primperan).

Klinik : Anfald med bevidsthedspåvirkning/kramper > 30 min.

Paraklinik: BT, puls, resp., temp., EKG, BS, b-antiepileptika, elektrolytter (Na, K, Cl, Ca), nyre- og leverparametre, hæmatologi mm (feks. alkohol, forgiftning). Evt. akut CT, lumbalpkt.

Beh. i første døgn: Hurtigst muligt at : standse kliniske/EEG grafisk anfaldsaktivitet at forebygge nye anfald at forebygge og beh. komplikationer.

  • TRIN I: t=0 min - Frie luftveje, evt. ilt 10 l/min, evt. intubering. - Vurder kardiovask. og respiratorisk status. - Iv adgang i STORE vener (ikke distalt for v. cubiti). - Oxymetri, BT, EKG evt. a-pkt. - Tiamin iv 2-4 ml (100 mg/ml) ved alkoholisme. - Glucose iv 50 ml (500 g/l = 25 g) ved hypoglykæmi. - Diazepam iv 2-5 mg/min, 10-20 mg i alt (0,2 mg/kg). Clonazepam iv 1 mg/min, 1-2 mg i alt (0,03 mg/kg).
  • TRIN II: t= 0-10 min - Gentag Diazepam iv 2-5 mg/min, 10-20 mg i alt (0,2 mg/kg) eller Clonazepam iv 1 mg/min, 1-2 mg i alt (0,03 mg/kg). - Hvis benzodiazepiner STOPPER status giv Fenytoin inj.(se TRIN III) for at forebygge recidiv. - Skal udløsende cerebrale tilstand beh.? - Korrektion af komplikationer: Acidose, hypotension, elektrolytforstyr., hypertermi.
  • TRIN III: t = 10-20 min (Ved fortsat anfald = MANIFEST STATUS) - Fenytoin inj. 15 mg/kg max. 50 mg/min og HØJEST 1000 mg initialt. DIREKTE inj. i kanylen, evt. vha. pumpe. NB! Inj. af 1000 mg tager 20 min. MÅ IKKE BLANDES MED ANDRE MEDIKAMENTER ELLER GLUKOSE. - EKG monitorering. Bradycardi da Atropin. - Efter en time da yderligere 5 mg/kg, max 50 mg/min eller - Fenemal bolus iv 15-20 mg/kg, max 100 mg/min under monitorering af BT og resp. - Evt. inj. SoluMedrol 1 g iv. (sjældent). Kan være indiceret ved mistanke om cerebral tumor, cerebral arteritis (SLE) m.fl.
  • TRIN IV: t = 20-50 min (Ved fortsat anfald = REFRAKTÆR STATUS) - GA - Fenemal af 12-24 timers varighed. Herefter udtrapning under EEG monitorering/kontrol.

FORGIFTNING, MEDICIN

Baggrund: Accidentielt eller i suicidalt øjemed? Hyppigst er paracetamol og benzodiazepiner.

Anamnese: Tidspunkt, daglig medicin og tomme pilleglas, blandingsmisbrug, alkoholindtagelse er vigtige oplysninger. Opbevar altid relevant prøvemateriale feks aspirat med mindre der er tale om ukompliceret forgiftningstilfælde.

Klinik : Afhænger af medikamina.

Paraklinik: Se- paracetamol, etanol og salicylat. A-pkt, EKG, BS, K, Na, kreatinin, Hgb, leukocytter, levertal inkl. II+VII+X Terapeutisk niveau for hyppigt anvendte midler:

  • Digoxin 1,2-2,5 nM
  • Fenytoin 40-80 mikroM
  • Karbamazepin 20-40 mikroM
  • Li+ 0,6-1,2 mM
  • Paracetamol 65-130 mikroM
  • Propafenon 1,5-5,9 mikroM
  • Teofyllin 55-110 mikroM
  • Valproat 350-700 mikroM

Beh. i første døgn: -

  • Mistanke om Opiat da inj. Narcanti 0,8 mg. Kort effekt, gentages evt.
  • Mistanke om benzodiazepiner da inj. Lanexat 0,3 mg. Kort effekt, gentages evt.
  • Frie luftveje og resp. NATO stilling, sugning, tungeholder eller intubation, iltbeh. 
  • Sikre cirkulationen; Iv adgang. Overvej NaCl, 5% Albumin eller 6% Haess
  • Kramper; Inj. stasolid 5-10 mg iv - Ventrikelaspiration. Ingen svælgreflekser kald anæstesien inden.
  • Beh. af organpåvirkning: Afhænger af præp. Overvej indikationer for dialyse, forceret diurese, antidotbeh., intensiv monitorerin.

Beh. herefter: Opfølgning ved risiko for protraheret organpåvirkning.

Gastroentrit, m.akut diarre.

Klinisk inddeling:
Blodig diare, højfebrilia:
Shigellose(dysentriae, flexner, boyd)
Blodig diare, lav el afebril: Amøber, campylobacter, invasive E.coli, Shigella Sonnei, Parvo, Rotavirus.
Ublodig diare, højfebrilia: Febris typhoidea (sent stadium), parathyphoidea, salmonella, YE.
Ublodig diare, lav el afebril: Cl.perfringens, Stafylokoktoxin, Cl.difficile, kolera, toxigen E.coli, Giardiasis.

GASTROENTESTINAL BLØDNING

Baggrund: 70% ophører spontant.

Anamnese: Ulcusanamnese, alkohol misbrug, NSAID, oesophagusvaricer/levercirrose.

Diff. diag.: Hæmorhagisk gastrit, Mallory Weiss læsion, colon blødning.

Klinik :

  • Rød hæmatemese, kaffegrumsfarvet hæmatemese og melæna eller cirkulatorisk påvirket - akut ØGD.
  • Øvrige skopi næste dag.

Paraklinik: Type og forlig, Hgb, trombocytter, koag. faktorer, albumin. kreatinin, carbamid Beh. i første døgn: AKUT: - Inf. isoton NaCl. - Bestil blod (før forlig O Rh-neg på vital indikation) - Ventrikelsonde - ØGD og CVK ved 1. Indikation for blodtransfusion Kredsløbsshock - BT < 90mmHg, BT-fald > 50 mmHg, CVp > 5 Ved anæmi - Hgb < 6 mM

HJERTESTOP

se Cardioinstrux VF, asystoli eller hjertepumpesvigt (QRS komplekser trods pulsløshed).

Behandling: - Bræt under pt., 3-4 dunk i brystet over sternum. - DC-stød serie blindt uden EKG monitorering - 200, 200, 360 J - Basal genoplivning - frie luftveje, ventilering og hjertemassage (5 til 1). 10 SEKVENSER efterfulgt af anden intervention. - Iv adgang - isoton glucose. - Adrenalin 1 mg iv - gentages for hver 10 nye sekvenser! - EKG Vejledt af EKG´et 1.

  1. Ventrikel flimmer -DC-stød serie 3 x 360 J - Antiarytmikum: Lidokain iv bolus 1 mg/kg efterfulgt af inf. 1-4 mg/min Sotalol iv 80 mg (max x 3 ) Amiodaron iv 300 mg i 100 ml 5% glucose over 10-15 min. 
  2. Asystoli - Atropin iv 1-3 mg som engangsdosis - eventuelt Isoprenalin 2 mg/1000 ml glukose iv inf. 20-40 drb./min. - eller Calciumsalte ved kendt hypocalcæmi eller ved forgiftning med Ca-antagonister.  

HOVEDPINE, AKUT 

Anamnese

Migræne uden aura: varer 4-72 timer med kvalme og/eller opkast og/eller fotofobi og fonofobi og min 2 af flg: - unilat. lokalisation - pulserende karakter - moderat el. stærk intensitet - forværring ved rutinemæssig aktivitet

Migræne med aura: som ovenfor forudgået af aura symp., der indikerer fokal cerebral kortikal dysfunkt. Aura symp. udvikles over > 4 min og varer < 60 min. Hortons hvp.: min. 5 anfald med flg. - svær unilat. orbital/supraorbital evt. temporal sm. der ubeh. varer 15-180 min - Hvp. skal være ledsaget min et af flg. obj. fund, lokaliseret til sm. siden: 1.Konjuktival rødme 2.Tåre-næseflod 3.Nasalstenose 4.Pande/ansigtssvedudbrud 5.Miosis 6.Ptose 7.Øjenlågsødem 8.Anfaldshyppighed fra 1 hver 2. dag til 8 pr. dag. 

Diff. diag: SAH, sub/epiduralt hæmatom (hovedtraume, tegn på kraniefraktur, trommehinderuptur?), arteritis temporalis, benign intrakraniel HT (evt. ændret farvesyn, lat. sensoriske forstyr.), encephalitis, meningitis, hjerneabcess, intrakraniel tumor, hypoxi (kulilteforgift.), Myogen/psykogen hvp., postkommotionel hvp (ofte ledsaget af kvalme, opkast og svimmelhed), sinuitis (rtg. af bihulerne), supraorbital neuralgi (ofte hos yngre med intense sm., trykømhed på nervens udtrædssted), trigeminusneuralgi (ofte ældre, provokeres ofte af bestemt stimulus, pludselige, kortvarige, intense sm.), øjenlidelse (akut snævertvinklet glaukom), hypertensiv encephalopati (svær HT), benign postkoital hvp. (symp. ofte som ved SAH). 

Klinik : se anamnese 

Paraklinik: Neurologisk tilsyn evt. akut CT 

Beh. i første døgn: Akutte migræne anfald; - Londonkur; giv a. Vent 20 min giv b og c. Kan gentages efter 3 timer max. 3 gange. Primperan supp. 20 mg eller 10 mg im. Ibuprofen 600 mg eller ASA 1 g Oxazepam 15 mg eller Stesolid 5 mg - Imigran tabl. 100 mg eller inj. s.c. 6 mg. Kan gentages ved recidiv indenfor 4-24 timer. Gentag IKKE ved manglende effekt. Max. døgndosis 300 mg eller 2 inj. á 6 mg. - Ergotamin supp. á 2 mg 1/2-1 supp. eller im. o,25 mg. Max. døgndosis 6mg rektalt eller 0,5 mg im. - Dihydroergotamin (DHE) 2 mg im. Giv IKKE Imigran, hvis ergotamin hhv. DHE er forsøgt eller omvendt. NB! Hjertesgd. Ved migræne med aura børimigran, ergotamin eller DHE IKKE gives før auraen klinger af. - Ved manglende effekt af ovenstående prøv Prozil supp. 100 mg eller Nozinan 25 mg po. eller 12,5 mg im. Imigran og Ergotamin er KONTRAINDI. ved mistanke om apopleksi!!!!! Til Hortons hvp. anfald: - Imigran er effektivt og hurtigt virkende. 6 mg s.c., max 12 mg dgl. (min dosisinterval > 1 time) - Inhalation af ren ilt på maske. 7 l/min i op til 20 min. Pt skal sidde foroverbøjet under inhalationen. 70% gavner dette! - Ergotamin medihaler 2-4 pust pr. anfald (højst 6 pust/dag).  

HYPERCALCÆMI 

Baggrund: Primær hyperparathyreoidisme og maligne sgd udgør > 90%.Kan dog også ses ved immobilisation, hyperthyreoidisme, sarcoidose samt overdosering af Vit. D eler Li.

Anamnese: - Neurologiske symp.; depression, søvnbesvær, konfusion, irritabilitet, hukommelsessvækkelse, bevidsthedssvækkelse, muskulær svaghed, træthed. - GI; mavesm., kvalme, opkast og obstipation. - Kardiovask.; hjertebanken. - Renalt; tørst, øget vandladning, nyrestenskolik. 

Diff. diag: Familiær hyperkalkurisk hyperkalcæmi (FHH) - sjælden autosomal dominant arvelig sgd. med øget serum PTH og abnorm renal Ca reabs. 

Klinik : Ofte asymp. og et tilfældigt fund. De obj. fund kan omfatte dehydratio, bevidsthedssvækkelse, nedsat muskeltonus, svækkede/ophævede dybe reflekser, akut abdomen, arytmier med blok, forkortet QT, breddeøgede T-takker samt øget følsomhed for Digoxin. Evt. radiologisk påvisning af nefrokalcinose. 

Paraklinik: Prøver tages INDEN terapi - terapi opstartes INDEN prøvesvar. Akut; Ca, fosfat, PTH, Na, K, Mg, Hgb, leukocytter + diff.- GENTAG Ca, kratinin, Na og K hver 4. time første døgn Senere; M-komponent, BASF, SR, U.Ca, U-kreatinin evt knoglescintigrafi. Beh.principper: S-Ca < 1,50 mM har sjældent behov for akut beh. S-Ca 1,50 - 1,70 mM kan have beh.krævende symp. S-Ca > 1,70 mM Næsten altid beh. 

Beh. i første døgn: - Rehydrering - 2-4 l NaCl isoton eller afhængig af elektrolytter det første døgn. Evt tilsat K og Mg. CAVE Digoxin beh. ved hypercalcæmi. Væskeregnskab obligatorisk. KUN ved tegn på overhydrering Furix. Thiazider er KONTRAINDI. - Pamidronat er 1. valg ved sværere beh.krævende hypercalcæmi. (gives iv, 45-60 mg i 500 ml NaCl over 4 timer) - Calcitonin har hurtigt indsættende effekt (efter et par timer), KUN indtil effekt af anden beh. (600 IE i 500 ml NaCl over 6 timer) - Glukokortikoider (25-50 mg po. dgl i 1 uge) kan især ved malignitet sænke S-Ca; anvendes ved hæmatologiske lidelser, sarcoidose og vit. D intoxikation.  

HYPOCALCÆMI 

Baggrund: Hypoalbuminæmi, "pseudo-hypocalcæmi", hypoparathyreoidisme (nedsat PTH); kirurgisk (ar på halsen) eller idiopatisk (sjældent), non-parathyreoid (øget PTH), Vit D mangel (mangel på sollys, malabs., lav indtag., lever eller nyresgd.), akut pancreatitis. 

Anamnese: Ofte asymp. ved let hypocalcæmi. Ved lang varighed eller langsomt fald i S-Ca ses få symp., trods svært lave værdier. Diff. diag: Cerebral påvirkning af ukendt årsag, kramper, tetani/muskelspasmer, uforklarlige psykiske symp. 

Klinik : Der findes tegn på øget neuromusk. irritabilitet og karkonstriktion: - Paræstesier af fingre, tæer samt circumoralt. - Muskelspasmer. carpopedalspasmer, tetani, kramper. Chvoteks tegn: øget facialis irritabilitet. - Trousseau´s tegn: carpal spasmer efter oppustet BT-manchet. - Forlænget QT - Papilødem. 

Paraklinik: Akut; S-Ca, s-albumin (er denne lav er total-Ca nedsat trods normal ioniseret Ca). PTH, UL af halsen evt. samtidig scintigrafi. 

Beh. i første døgn: I svære tilfælde; Parenteral tilførsel. Inj. Ca Sandoz (9 mg/ml), 10-20 ml langsomt iv. Kan gentages efter behov, med kontrol af Ca. Langt de fleste kan korrigeres po. med vit. D og Ca. 

Beh. herefter: - Tabl. Ca 2-3 g dgl. i komb. med tabl. Etalpha 0,25-2,0 mikrog dgl. Beh. justeres ind, under kontrol af S-Ca, initialt dagligt.  

HYPERKALIÆMI 

Baggrund: S-K > 5 mM. De fleste skyldes hæmolyse eller acidose. 

Anamnese: Oplysninger om muskelsvækkelse, lammelse, metalsmag i munden, meteorisme, diarre.

Diff. diag: Ægte hyperkaliæmi: - acidose (K forskydes fra celler til ECV) - nedsat renal udskillese (nyresgd., binyrebarkinsuff., K-sparende diuretika) - Øget K-tilførsel (vævsdød, forbrændinger, svære infektioner, K-indtagelse) Falsk hyperkaliæmi: Obs K+ stiger drastisk ved uro, stase, og hæmolyse - Lave værdier oftest mere sikre end høje(der kan svinge 0,5mmol/l) - Trombocytose 

Klinik : Træthed, kraftesløshed, pareser, forvirring, talebesvær, meteorisme. 

Paraklinik: Akut; Na, K, kreatinin, LDH (hæmolyse?), a-pkt., EKG (høje teltformede T-takker med risiko for stop ved S-K > 7 mM). Herefter kontrol af prøverne hver 4. time og pn. 

Beh. i første døgn: Afhænger af graden af hyperkaliæmi: - Pt. indlægges og EKG monitoreres. - Acidosen korrigeres. Fortsætter livstruende hyperkaliæmi da akut intervention: 1.Hvis S-K > 6 mM og QRS er breddeøget 2.Hvis S-K > 7 mM selvom der ikke er EKG forandringer da virker flg. indenfor sek. - min. : - Na-bikarbonat (84 g/l - 1 ml indeholder 1 mmol) 1 mmol/kg iv. over 5 min. - Inj. Calcii chlorid (0,1 g/ml) 500-600 mg iv. over 5-10 min. (modvirker kardielle og neuromuskulære virkninger af hyperkaliæmien). Na-bikarbonat og Ca-klorid må IKKE blandes i samme sprøjte!!!!!! Flg. virker indenfor min. - timer: - Glucose 50% 1-2 ml/kg + insulin Actrapid 10 IE iv ila. 5 min. Flg. virker over timer: - Resonium 15 g (= 15 ml udrørt i vand) 3-4 x dagligt po. eller som retentionsklysma 30 g i 200 ml 1% methylcelluloseopløsning eller laktuloseopløsning 667 mg/ml. - Evt. dialysebeh. Hver øgning af pH med 0,1 vil sænke S-K ca. 0,6 mM  

HYPOKALIÆMI

se også nyreinsuff. 

Baggrund: S-K < 3,2 mM skyldes - for ringe indtagelse (sult, alkoholisme, K-fattige iv-væsker) - nedsat absorption (malabs., tarmresektion) - Øget tab: Fra GI - (opkast, ventrikelsug, fistler, diarre, misbrug af laksantia, villøst adenom) Renalt - (nyresvigt, diuretika, renal tubulær acidose, anden acidose, metabolisk alkalose, Cushing syndrom, mineralocortikoid excess. lakridsoverforbrug, nogle antibiotika). Fra huden - (forbrænding, excessiv sved) - Hypokaliæmi uden deficit (influx fra celler) (insulin, familiær periodisk paralyse, anabolske steroider, metabolisk alkalose) - Hyppigste årsag til hypokaliæmi er diuretika og GI tab. Diabetisk ketoacidose er som regel ledsaget af hypokaliæmi. 

Anamnese: Oplysninger om diuretikabeh., opkastning, diarre, nedsat fødeindtag, laksantiamisbrug, lakridsindtag, anabolske steroider, alkoholmisbrug, tarmoperation, nyresygd., DM, Cushing syndrom. 

Klinik : Nueromusk. symp. ifa. svaghed, nedsat muskelkraft førende til pareser til resp.insuff. til ileus. Rhabdomyolyse og myoglobinuri kan ses ved store K-tab fra muskulaturen ifm. langvarig ekstrem fysisik anstrengelse i varme omgivelser. Arytmier især hos digitaliserede. 

Paraklinik: Obs K+ stiger drastisk ved uro, stase, og hæmolyse - Lave værdier oftest mere sikre end høje(der kan svinge 0,5mmol/l). S-Na, K, Kreatinin, karbamid, A-gas, EKG (affladning af T, depression af ST og udvikling af U). Kontrol hver 4. time og p.n. 

Beh. i første døgn: Indlæg og EKG monitorer. Beh. rettes mod udløsende årsag. K-deficit = Underskud(mål 4,0) x vægt i kg. Skal korrigeres langsomt. - Ved let til moderat hypokaliæmi (S-K på 2,5-3,2 ) 20-60 mmol/dg p.o. Tbl. kaleorid indeholder 10 mmol K/tabl. Mixt. K-citrat 12 mmol K/15 ml, mixt. K-clorid 10 mmol K/10 ml. - Ved svær hypokaliæmi (S-K < 2,5 og især ved neuromuskulære eller EKG manifestationer) Kaliumklorid infusionskoncentrat 1 eller 2 mmol/ml. ALDRIG > 40 mmol og ALTID i perifer vene ALDRIG i central. MAX indgift pr. time 40 mmol. Almindeligvis IKKE > 5 mmol/kg/dg (0,2 mmol/kg/time). - Alkalose udløst hypokaliæmi - beh. alkalosen, da det ikke drejer sig om egentlig K-mangel.

  HYPERNATRIÆMI 

Baggrund: S-Na > 150 mM. 

Anamnese: Oplysninger om væskeindtag, saltindtag, feber, nyresgd., tørst og vægttab. 

Diff. diag: - Ekscessiv vandtab og nedsat tørstfølelse (langvarig feber og forbrænding, sondemad-syndrom, diabetes insipidus, hyperkalcæmi, nyresvigt) - For lav væskeindtag. (koma, ophævet tørstfølelse) - Ekscessiv saltindtag. (psykotiske, indtag. af havvand) - Dialyse (foretaget med hypertonisk saltvand) 

Klinik : Varierer af patogenesen 

Paraklinik: S-na, K, kreatinin, karbamid, osmolalitet og U-osmolalitet. U-osmolalitet > 400 mosmol/kg: - tab fra hud, lunger, tarm, forbrænding. - sondemadning - DM U-osmolalitet < 250 mosmol/kg: - diabetes insipidus, nefrogen diabetes insipidus. U-osmolalitet = S-osmolalitet: - den diuretiske fase af nyreinsuff. - postobstruktiv diurese ned svær K-mangel eller langvarig hyperkalcæmi - nogle tilstande af kronisk nyreinsuff. Fortolkning: Na-overskud (mM) = (S-Na - 140) x vægt i kg. Vandunderskud (l) = ((0,6 x vægt) x (S-Na - 140))/140 Beh. i første døgn: Indlæg pt. Ved hypotension og shock pga, væskemangel gives hypoton (0,45 %) NaCl. Herefter gives isotonisk glukose. Hypernatriæmien skal korrigeres over 12-24 timer.  

HYPONATRIÆMI 

Baggrund: S-Na < 130 mM 

Anamnese: Ekscessiv væskeindtag, diuretikabeh., hjerte- lever, nyre-sgd., myxødem, binyrebarkinsuff., psykisk lidelse. Sved, opkast., diarre, svimmelhed, besvimelsestendens, svaghed, konfusion og kramper. 

Diff. diag: Sand hyponatriæmi: - Øget total-Na (hjerteinsuff., leversvigt, nyresvigt, nefrotisk syndrom) - Normalt total-Na (SIADH, myxødem) - Nedsat total-Na (renalt salttab ved diuretikabeh., binyreinsuff., ekstrarenalt salttab pga. sved, opkast, diarre, peritonitis, forbrænding, muskeltraume) Falsk hyponatriæmi: - hyperglykæmi, hyperlipidæmi, hyperproteinæmi. 

Klinik : Afhænger af patogenesen - hyponatriæmi i sig selv giver kvalme, nedsat smagssans, abdominalt ubehag, konfusion, kramper førende til mors. 

Paraklinik: S-Na, K, kreatinin, karbamid, ALAT, LDH, koag.faktorer, TSH, EKG, rtg. af thorax. 

Beh. i første døgn: Afhænger af grundlidelsen. Hovedprincipperne er; - Grundlidelsen beh. - Ved hyponatriæmi med væskedeficit gives isoton NaCl - Normalt total-Na med hypervolæmi gives loop-diuretikum evt. dialyse. Ved akut (< 48 timer) opstået hyponatriæmi (< 115mM) gives 50-100 ml/time hyperton NaCl (29 g/l) under nøje kontrol af CVP og st. p for at øge S-Na 2 mmol/time indtil svind af symp. Hyponatriæmi skal korrigeres over 12-24 timer for at undgå central pontin myelinolyse. 

  HYPERTENSION, SVÆR 

Baggrund: Generelt er der ikke baggrund for akut beh. ved HT - i fald, der skulle være organspecifikke klager er situationen anderledes. 

Diff. diag: Uræmi, fokal cerebral vask. læsion eller tumor. 

Klinik : Ved hypertensiv encephalopati kan almensymp. være svær hvp. og opkast. evt. ledsaget af konfusionsperioder og kramper. Yderligere skal man være opmærksom på symp. ifa. synsforstyrrelser, afasi eller regelret hemiplegi. 

Paraklinik: Hyppig BT måling er afgørende for diagnsen, neurologisk vurdering. Blodprøver; hæmalog, SMAC, U-protein og - blod, EKG. Næste dag - renografi, evt. U-opsamling. 

Beh. i første døgn: Primært bør tilstræbes et langsomt BT fald: - Trandate (labetalol) infusion 2 mg/min. Alternativt iv. 20-80 mg bolus pr. 10 min. - NTG infusion 5 - 100 mikrogram pr. min eller - Furosemid 40 - 80 mg iv eller Klorpromycin 2,5 mg iv, Gentaget efter 30 min. under tæt kontrol af BT. I fald, der samtidig er kardiovask. symp. bør pt. monitoreres. 

Beh. herefter: Pt. visiteres til kardiologisk afd. hvor videre us. og beh. kontrol bør foregå.  

HYPOGLYKÆMI 

Baggrund: BG < 2,5 mM. Hyppigste årsag er insulinbeh. hos diabetespt. med udskudte eller udeladte måltider, øget fysisk aktivitet eller alkoholindtag. Også sulfonylurnstoffer kan resultere i hypoglykæmi. 

Klinik : Symp. grundet - aktivering af det autonome nervesystem; bleghed, sved, hjerteanken, ængstelse og uro. - neuroglykopeni (udvikles ved lavere BG end ovennævnte) træthed, konc.besvær, synsforstyrrelser, somnolens, kramper, hemiparese, afasi og bevidstløshed. 

Beh. i første døgn: Uden bevidtshedstab: 200 ml frugtjuice og sandwich. Nyt BG efter 15 min skal være > 3mM ellers gentages indtag. Med bevidsthedstab: - før BG foreligger 50 ml 50% glucose iv over 1 min. bedst i fossa cubiti (risiko for perifer nekrose ved perifer indgift) efterfulgt af 10 ml isoton NaCl. Flertallet vil vågne på dette. - alternativt gives 1 mg Glukagon im eller sc ved besvær med iv adgang. Dette kan gentages hvis manglende effekt efter 10 min. 

Beh. herefter: Når pt. vågner op skal perorale kulhydrater indtages for at forhindre recidiv. BG måles efter beh. og hver time i timerne efter. 

Plan: Vigtigt at klarlægge udløsende årsag og forebygge fremtidige anfald. Ved anamnestiske oplysninger om gentagne insulinfølinger den seneste tid, skal vanlig insulindosis reduceres relevant. Ved bevidsthedstab skal pt. altid tilbydes 1 dg. indlæggelse til observation. Hvis pt. afslår, da opfordres de til at fremrykke næste ambulatorietid.  

HYPOTHERMI 

Baggrund: Central temp. < 35 er en alvorlig og relativ hyppig tilstand i enhver akut modtagelse. Symp. kan variere og skindød forekommer. Diag. kræver derfor opmærksomhed for tilstanden. Rektal temp. SKAL foretages når mistanken er rejst. 

Anamnese: Raske - accidentielt udsættelse for kulde evt. ifm. alkoholindtag. Prædisp. - Ældre, kronisk syge og forgiftede har defekt temp. regulation og kanderfor udvikle hypotermi selv ved mindre temp.gradient. 

Diff. diag: Uspecifikke symp. og derfor mange diff. diag. 

Klinik : Normal temp - 37 - 37,5 Let hypotermi - til 35 ; gåsehud, muskelrigiditet og svaghed, kulderystelser; voluntære, senere involuntære. Perifer vasokonstrik. Moderat hypotermi - til 32; Dyskoordination, dysartri, konfusion, paradokse handlinger. Svær hypotermi - 29,9 ; Koma, arefleksi, dila. lysstive pupiller. Ekstrem bradykardi (2-3/min) og oligopnø (0-4/min). Temp fra 29,9 - 16 grader ; arytmier og død. 

Paraklinik: Rektak temp, BT, puls, RF, KAD, EKG, a-gas, Hgb, leuko, CRP, elektrolytter, kreatinin, BG. 

Beh. i første døgn: Let nedkøling - passiv opvarmning. Svær nedkøling - aktiv opvarmning + varme væsker.  

HÆMATOLOGISK SYGDOM, AKUT 

Baggrund: To typisk problemstillinger: - Mistænkt akut hæmatologisk sgd. pga abnorme celletal, perifere lymfomer, hiluslymfom eller retroperitoneale lymfomer eller hyperkalcæmi med nyrepåvirk. og M-komponent i serum og/elleer osteolytiske foci i skelettet. - Tidl. diag. hæmatologisk pt. med blødning, infektionstegn eller recidiv tegn. 

Anamnese: Ved kendt sgd.: Tidl indlæggelser og beh.forløb. - Almensymp. - nattesved, træthed, feber og vægttab - Øget infektionstendens - Øget blødningstilbøjelighed. - Al indtaget medicin de sidste 4-6 uger mhp. knoglemarvsaplasi. 

Diff. diag: Virale infektioner, maligne lidelser, autoimmune bindevævssgd. 

Klinik : Us. omhyggelig for infektion eller blødning: - Klinisk tegn på blødning fra hud, slimhinder og indre organer (inkl. rektal expl.) - Kliniske tegn på infektion (inkl. svamp og herpes zoster) i hud, slimhinder, luftveje, CNS og øvrige organer. - Omhyggelig palpation af perifere lymfeknuder (inkl. albuebøjning og knæhaser), lever og milt. - Ved myelomatose OBS palpation af skelettet inkl. kranium. - Redegørelse for evt. symp. og tegn på hyperviskositet (ved polycytæmia vera og paraproteinæmi) 

Paraklinik: Hgb, leuko+diff., trombocyt, total S-Ca og albumin, ioniseret Ca, kreatinin, carbamid, elektrolytter, LDH, CRP og S-urat. - ved mistanke om blødning eller hæmolyse; INDEN evt. transfusion tages MCV, MCHC, retikulocyttal, LDH, bilirubin og evt. haptoglobin. - mistanke om polycytemia vera; blod-hæmatokrit. Akut mikroskopi af udstryg af perifert blod - for at; - karakterisere erytrocyt-morfologien mhp. typen af anæmi - vurdere antallet af trombocytter visuelt. - vurdere forekomsten af blaster i blodet. 

Beh. i første døgn: - Ved granulocytopeni og febrilia med ukendt fokus: Sepsis beh. ifa. penicillin, gentamycin og metronidazol iv. - mistanke om generaliseret svampeinfektion da suppl. med amphoterin. - Ved svær anæmi: Transfusion - Ved trombocytopeni: trpmbocyttransfusion hvis tallet er under 20 mia. eller ved tegn på blødning. - Ved ITP: prednisolon. - Ved hyperkalcæmi : se instrusk. - Ved dehydrering og hyperviskositet; iv. væsketilførsel. - Ved polycytemia vera med hæmatokrit > 50-52%: Venesaectio 500 ml - Konf. med hæmatolog. - Blaster i udstryg: Kan være tegn på akut leukæmi eler accelereret fase/blastkrise ved CML - skal akut overflyttes til hæmatolog. Infektioner, beh varighed

Streptokok faryngit/tonsilit - 10 dg.

  • Pneumokokpneumoni - til feberfri 3 døgn
  • Meningokokmeningit - 7 dg.
  • HIB meningit - 10dg.
  • Pneumokokmeningit - 10 dg.
  • Peritonit - 10-14 dg.
  • Gram neg pneumoni - ca 3 uger
  • Mycoplasmapneumoni - 14 dg.
  • Legionella pneumoni - 3 uger.
  • Endocarditis - 4-8 uger
  • Bakteriel artrit - 2-3 uger
  • Osteomyelit(spondylit) - min 4-6 uger

INSEKTSTIK

se anafylaksi og urticaria

KARDIOGENT CHOK 

Baggrund: Nedsat ventrikelfunktion, organsvigt pba. nedsat perfusion. 

Anamnese: Oftest stort forvægsinfarkt med svært pumpesvigt, cirkulationssvigt med nedsat vævsperfusion herunder perfusion af myokardiet og hypoxæmi med metabolisk acidose. 

Diff. diag: Udelukke hypovolæmisk eller andre årsager til shock. 

Klinik : - BT 80-90 mmHg trods passende analgetika og ilttilførsel. - Aftagende timediureser og/eller sløret sensorium - LVEDP > 12 mmHg - CVP > 10 cm H2O 

Beh. i første døgn: - Udelukke andre årsager til shock, herunder hypovolæmi. - Eleveret hovedgærde, veed tegn på ve. side hjerteinsuff. - EKG, arytmi monitorering, BT, RF og timediureser. - Nasal ilt 5-10 l/min. - Morfica 5-10 mg iv. - Inotropi beh.: - Dopamin infusion - A. små doser 2-4 Mikro g/kg/min. Stim. de dopaminerge receptorer; dila. nyrearterier, øger GFR, øger diuresen. B. Større doser 5-10 mikro g/kg/min. Beta 1 og 2 stim.; øger sympaticustonus, øger inotropi CAVE takyarytmi. C. Store doser 10-15 mikor g/kg/min. Alfa stim.: karkonstriktion. - Dobutrex - kan gives i perifer vene. Stim. beta 1 og 2 receptorer; pos. inotropi, let vasodila. Doser starter ved 2-5 mikro g/kg/min stigende til 10-20 SPECIELT ved hypotension ved hø. ventrikel infarkt: Volumen terapi, initialt 500 ml NaCl/30 min. CAVE vasodila og diuretika. 

Beh. herefter: Intensiv monitorering af hæmodynamiske forhold incl. 

EKG. 

Ved EKG forandringer tydende på AMI da trombolyse.  

KOL MED EXACERBATION 

Baggrund: Nedre luftvejsinfektion. 

Anamnese: Dyspnø, hoste, ekspektoration, febrilia, virale infektioner, medicinændringer. Det daglige funktionsniveau beskrives mhp. vurdering af indikation for evt. intensiv beh. (genoplivning, respiratorbeh.) 

Diff. diag: Astma cardiale, stridor pga. feks. tumor, struma, fremmedlegeme, lungeemboli, AMI, pneumothorax. Klinik : Dyspnø, tacypnø, forlænget expir., takykardi, cyanose, angst, uro, febrilia, purulent ekspektorat. 

Paraklinik: Peakflow, A-gas (hypoxæmi, hypercapni og acidose), sat., rtg. af thorax, EKG, K. Na, kreatinin, Hgb, leuko+diff., CRP, ekspektorat D+R evt. trachealsugning. Venyler ved feber. 

Beh. i første døgn: Peak-flow og A-gas gentages initialt op til 2 x i timen som monitorering af beh.effekten. - Ilt beh.: 2 l/min på næsekateter hvis PaO2 er ukendt ellers 1 l/min ved 6-7 kPa 2 l/min ved 5-6 kPa 3 l/min ved < 5 kPa Ny a-gas efter 30 min!!! Hvis PaO2 ikke er > 7 kPa skal man skifte til ansigtsmaske og give ilt+atmos. luft via fugter (5 l ilt + 10 l luft) og justere efter a-gassen. - Bronkodilaterende beh.: Inh-. af Berodual med 6 l/min. Gentages flere gange den første time afhængig af effekt. Fortsætter 4-8 gange + pn. det første døgn. - Steroidbeh.: Tabl. prednisolon 50 mg i 3 dage, 25 mg i 3 dage og 12,5 mg i 3 dage opstartes. Svær exacerbation da iv beh. feks. 80 mg Solumedrol x 1. -Infektionstegn giv pondocillin 500 mg x 3 po.(eller pentrexyl 1gr x4 iv)(ukendt agens(oftest hæmophilus infl.) - Andre tiltag: *Ved utilstrækkelig effekt gives inj. Bricanyl 0,5 mg iv (langsomt) der efterfølges af iv infusion 5-10 mikro g/min i basisvæske (60 ml/time af 1 l indeholdende 5 mg Bricanyl) *Furix kan ind imellem hjælpe dem lidt da deres venøse load mindskes lidt 40 mg iv. *Hvis der er CO2 retention kan man forsøge Dopram inf. EFTER intensiv er adviseret. Ved akut resp.svigt og CO2 retention kan forsøges bolus Dopram 1 mg/kg. *Meget sjældent kan forsøges inf. teofyllamin 1 mg/kg/time i isoton glukose eller NaCl. *Ved pneumoni eller tegn på bakteriel opblussen (feber): inj G-penicillin 2 MIE x 3 eller ampicillin 1-2 g iv x 3. UNDGÅ sedativa specielt morfica og benzoer - Mekanisk ventilation ved flg.: *Resp. acidose pH< 7,25 *Udtalt stigning i PaCO2 (> 10-12 kPa) under iltbeh. eller manglende stigning i PaO2 (< 6 kPa) ved iltbeh. *Tegn på udtrætning , konfusion eller bevidsthedstab. *RF > 30. puls > 140 Beh. herefter: Antibiotisk beh. efter mikro.svar. Lungefys./CPAP beh. ved sekretstagnation. Udtrapning af ilt afhængig af blodgasser/sat., stillingtagen til hjemmeilt Fortsat bronkodila. beh. efter behov KOL pt bør influenza- og muligvis pneumokok-vaccineres ved e.l. Hjemmeilt indikation hvile O2 under 7,3kPa (55mmHg)  

LUNGEEMBOLI 

Baggrund Hyppigt forekommende blandt indlagte. Disponerende faktorer: abnorm hæmostase, nedsat venøst flow pga cancer, immobilisering, C-P sygdom, kirurgi, dehydrering.

Sympt.: Dyspnøe, pleuritsmerter, hæmoptyser, hoste, takykardi, feber, synkoper, shock, cyanose, halsvenestase, brystsmerter.
Ovenstående + disp faktorer bør lede til yderligere udredning på mistanke om LE.

Basale us.: EKG, a-gas, rtg thorax, APTT, INR, trombocytter, D-dimer m.fl.
Følg bestyrker mistanken: lav O2 OG CO2 i a-gas. EKG : (højre belastning), toppede P takker, højre akse, stor R tak i V1, RBBB, inverteret T tak i V1(normalt) spredt til V2-3, Q tak i III (ligner inferiort infarkt. 

  • Diagnostisk strategi I Puls over 100 og BT under 100: akut Ekkokardiografi. Hvis neg og mistanke opretholdes da II. 
  • Diagnostisk strategi II Udviser Pt. ikke tegn til kredsløbspåvirkning (som I) foretages perfusions/ventilationsscintigrafi akut/subakut. Beh.: Alle pt mistænkt for LE gives 175 Innohep anti-Xa IE/kg sc x 1. Nasal O2, shock beh hvis nødvendig, P og BT mindst hver 6.time. Sengeleje indtil diagnosen er afklaret.
  • Massiv LE - pt overflyttes til specialafd mhp trombolyse (vent med LMWH). AK beh opstartes når diagnosen er fastslået. LMWH indtil INR niveau(2,0-3,0) i 2 døgn. AK beh i 6 uger ved reversible risikofaktorer, 6 mndr med irreversible. Pt mobiliseres gradvist.

  LUNGEINSUFFICIENS, AKUT

se respirationsinsufficiens  

LUNGEØDEM , AKUT HJERTEINSUFF 

Baggrund: Myokardiel dysfunktion med hurtigt indsættende tegn på hjerte- og cirkulatorisk svigt, der klinisk viser sig ved lungeødem og/eller kardiogent shock. 

Anamnese: AMI, akut forværring af kronisk hjerteinsuff, HT, arytmi (især AF) eller terapisvigt. 

Diff. diag: Svær akut exacerbation i KOL, lungeemboli. Klinik : Akut opstået dyspnø med hvæsen og rallen med polypnø med tegn på øget sympaticus aktivitet ifa. koldsved, angst, takykardi og ofte cyanose. Ofte hoste med blodtingeret ekspektorat og i udtalte tilfælde skumsvamp. Pt.sidder sædvanligvis op. BT er ofte højt eller normalt. Evt. lavtrykslungeødem eller egl. kardiogent shock (se dette). Paraklinik: EKG med snarlig monitorering, BT beh. i første døgn: - Nasal ilt 5-10 l/min - Spray NTG 0,4 mg x 2-10, kan gentages. - Loop-diuretika: Furix (40)80-120 mg iv evt. gentaget. - Morfica 2,5-5 mg iv pn. (afterload reducerende og angstdæmpende) - NTG inf: start med 0,5 - 5 mikro g/kg/min. Opbland 50 mg i 500 ml glucose. Ofte startes med 1-3 ml/time, langsomt stigende afhængig af effekt og BT (> 100 mmHg tilstræbes). - Digoxin (hjælper sent i forløbet): 500 mikro g x 2 med 6-8 timers mellemrum (ved AF og/eller systolisk svigt med lavt BT) - Overtryksventilation Primære tiltag: - IV adgang - BT, EKG, blodprøver iflg. AMI instruks, Sat, RF. - A-gas - dette er VIGTIGT! pH<7,3 kontakt intensiv mhp. overtryksvent. - RF - KAD, timediureser - Rtg. af thorax. SPECIELT: Trombolyse ved AMI Arytmibeh. Takykardi - DC, Verapamil, adenosin, lidocain, digoxin (AF), amiodaron Bradykardi - isoprenalin eller Zoll-pacer.  

MALARIA 

Baggrund: M. Falciparum kan være livstruende og hurtigt forløbende. anamnese: Alle pt. med feber, som har været i malariaområde indenfor de sidste 3 år, skal undersøges herfor, selvom der er konkurrende årsager til feberen. Hvis det er < 3 mdr. siden de forlod især Afrika, skal de us. AKUT også selvom dde IKKE har feber. 

Diff. diag: Feber af anden årsag. 

Klinik : Febrilia, shock, bevidstløshed, kvalme og opkast. Hvis pt. er meget dårlig og mistanken er stor, startes beh. FØR diag. 

Paraklinik: AKUT 4 udstrygningspræp. og 4 dråbepræp. fra kapillærblod fremstilles og farves. Us. omgående. Ved > 25 parasitter pr. synsfelt i dråbepræp. da us. udstrygningen. > 5% inficerede erytrocytter tyder på livstruende tilstand. 

Beh. i første døgn: M. falciparum eller ukendt type: 

Livstruende

  Kinin iv 10 mg/kg opløst i 3-500 ml 5% glucose gives over 4 timer (5-10 ml glucose/kg) gentaget hver 8. time. Ved mistanke om resistens evt. fordoblet dosis. Monitorer med BT, EKG og BS.

IKKE livstruende

Tabl. Meflokin 1000 mg straks efterfulgt af 500 mg efter 6 timer. Til gravide tabl. kinin 500 mg x 3 i 7 dage, da meflokin er kontraindi. M. ovale eller M. vivax: Tabl. Klorokin 1000 mg straks og 500 mg efter 6 timer. Kontraindi. ved psoriasis. 

Beh. herefter: Kinin i 7 dage. Klorokin i 3 dage. Vivax og ovale beh. med primakin i 14 dage.  

MEDULÆRT TVÆRSNITSSYNDROM (A)

se også rygsmerter

Baggrund: Oftest epidurale metastaser (lunge, mammae, prostata tumorer), fraktur, discusprolaps, arteria spinalis ant. Syndrom, transversel myelit, DS eller SLE myelopati. anamnese: Gradvis eller pludselig indsættende parapareser og sensoriske forstyrrelser i ben evt. arme. Klager over problemer med at rejse sig fra stolen eller gå. Evt er der længerevarende eller akutte rygsm. Evt. forudgået af rygtraume. Kendt disp. lidelse (SLE, cancer, DS) 

Diff. diag: Hysteriske pareser, hjernestamme apopleksi, polyradiculitis, svær polyneuropati.

Klinik : Delvis eller komplet udfald overfor alle nedenfor liggende modaliteter. Øvre afgrænsning af sensibilitetsudfaldet er ofte lokaliseret lavere end læsionen. Der ses supranukleære pareser, kompromitteret temp. og sm.-sans evt. krydsede udfald. Akut oofte et spinalt shock med slappe pareser, men ila. Dage-uger bliver pareserne spastiske. Inkomplet eller komplet supranukleær blæreparese med imperiøs vandladningstrang, inkontinens og i det akutte forløb evt. urinretention. Fæcesinkontinens. CAUDA EQUINA SYNDROM - oftest infranukleær blære- og tarmsymp. - infranukleære udfald i benene - sensibilitetsudfald i ridebukseområdet. Us. sphinctertonus og perianale reflekser. 

Paraklinik: Udredning og beh. er akut! - klinisk niveaubestemmelse - akut MR, hvis det er muligt; - akut myelografi - spinalvbæske for protein, celler, diff. tælling, tumorcytologi. 3 glas i reserve mhp. evt. infektionsudredning. 

Beh. i første døgn: - akut beh. af urinretention/smerter - solumedrol 120 mg, herefter prednison 75 mg x 2 i 3 dage, herefter aftrappes med 25 mg dgl. - kirurgisk dekompression - evt. strålebeh. Plan: Der er normalt ikke indikation for kirurgi ved - - symp.givende epidural metastase findes på mere end en lokalisation i spinalkanalen. - epidurale metastaser har udstrækning > 3 vertebrae. - pt. har haft paralyse og ophævet sensibilitet > 24 timer.  

MENINGITIS 

Der må højst gå 15 min fra indlæggelse til beh. er i gang! 

Anamnese: Lokale faktorer (traumer, fokale infektioner, fistler, endokardit etc.), disp. faktorer (primære sgd. af betydning for infektionsresistens). 

Klinik : - Resp.: Ofte spontan hyperventilation. Resp.insuff. kan opstå gradvist eller pludseligt. - Forhøjet ICP: mental og motorisk uro, konfusion, kramper, bevidsthedspåvirkning, neurolog. udfaldssymp., BT stigning og pulsfald. - Septisk shock med hypotension, arytmier, DIC. - Fokal infektion. - Petekkier, NRS 

Paraklinik: Lumbalpkt, venyler, podning fra næse-svælg, petekkier eller sekret, Hgb, leuko + diff., K, Na, kreatinin, glucose, BAS, a-gas, koag.faktorer, U-stix, diurese, otoskopi. Rtg. af thorax, EKG. Spinalvæsken: celletal > 800 og > 80% granulocytter tyder på bakt. meningit, < 1000 og < 80% granulocytter tyder mest på serøs meningit - ellers vurderes udfra klinik. 

Beh. i første døgn: - Medtaget pt. med petekkier gives i skadestuen penicillin eller ampicillin iv. eller im hvis pt. ikke er allergisk. - Stabilt iv drop med langsom inf. af isoton glucose, oftest 1500 ml 1. døgn. - Evt. intubation - Isolation. - Antibiotika: Startes straks efter lumbalpkt. og venyler er taget, ved mistanke om meningokok startes inden da!!!! 

  1. Klinisk oplagt meningokok: penicillin 3 MIE x 6  
  2. Alle andre: Ceftriaxon 6 g + ampicillin 2 g x 6 3. Tidl. anafylaksi: Ceftriaxon, evt. kloramfenicol 1 g x 3 ved formodning om cefalosporin allergi. 

Resp.insuff. eller kortvarig apnø: respiratosbeh. Stigende eller normal pCO2 hos klinisk uforandrede dårlige pt. indicerer resp.beh. - Øget ICP - hypervent. beh., iv. furosemid, mannitol inf. og steroid iv. - Kramper - diazepam iv, intubation og resp. beh. - desuden kan der opstå septisk shock, DIC og arytmier, der beh. efter vanlige principper. 

Beh. herefter: Meningokok meningit SKAL anmeldes straks! telefonisk til embedslægen. Profylakse; ved meningokokker bør pårørende have profylakse ciproxin 500 mg. p.o. x 1. CAVE gravide!  

MIGRÆNE

se hovedpine, akut  

MONOARTRITIS, AKUT 

Baggrund: Akut opstået hævelse og ømhed af et led kræver bedømmelse hurtigt. En række typer monoartrit forløber ganske fredeligt, men insuff. beh. infektiøs artritis kan medføre irrev. ledskader inden blot 1 uge. 

Anamnese: - Bakterielle infekt. vil oftest progrediere til beh. startes. - Virale infektioner svinder oftest spontant. - feber, kulderyst., insektbid, seksuelle risikofaktorer, misbrug og udlandsrejser kan være oplysende ved infektion. - Hududslæt, diarre, uretritis og uveitis kan være oplysende ved reaktiv artrit. - Artrose vil oftest være forbundet med kroniske belastningsrelaterede sm. - Tendens til morgenstivhed er ofte et symp. på inflam. ledsgd. - Monoartritis kan være debutmanifest. ved systemiske inflam. bindevævssgd. - Tidl. mono- eller oligoartrit tyder på krystal artrit eller anden non-infektiøs genese. - Pt. med kendt kronisk polyartrit skal ved monoartrit mistænkes for septisk artrit. - Pt. med monoartrit i led med protesemateriale skal mistænkes for septisk artrit. Traume kan intro. infektion. - Famil. disp. kan være oplysende. 

Diff. diag: Erysipelas, ødem, bursit og erytema nodosum. 

Klinik : - Artritis eller periartikulær inflam. Ved normal bevæg. af leddet er artrit usandsynlig. Sm.fuld bevægeindstrænkning af leddet i alle planer tyder på problem i leddet; Sm. ved bestemte bevægelser og lokaliseret ømhed tyder på periartikulært problem. - Ekstraartikulære manifest. vurderes. - Manglende febrilia eller varmeforøgelse af led, sammenlignet med det modsidige, udelukker IKKE septisk artrit, hvor leddets temp. ofte kan være normal. 

Paraklinik: Artrocentese er obligatorisk! - mikro af ledvæsken. Neg. udfald udelukker ikke infektion. - Ledvæsken sendes til dyrkning. Fedtperler i ledvæsken tyder på kommunikation til marv og dermed fraktur. - Hgb, leuko+diff, CRP, evt. hæmolyse prøver, venyler, U-D+R, mikro og dyrk. af sekret fra hudlæsioner, uretra, rektum og fauces. - Us. for Borrelia, HIV, hepatitis B og C, parvovirus B19 serologi og Cjhlamydia uretra podning, urat og IgM-RF.

Beh. i første døgn: Septisk artrit: - Antibiotika til infektion er afkræftet. Krystal artrit: - NSAID feks. Ibuprofen 400 mg x 4 - evt. yderligere beh. omfatter glukokortikoid, kolkicin og probenecid. - Alluporinol er KONTRA. i den akutte fase.  

MYOKARDIEINFARKT, AKUT, TROMBOLYSEBEHANDLING

Indikation: Dogme: "brystsm giver udredelsesindikationen, EKG afgør beh (ST depression -->  magnyl+heparin,  ST-elevation -->  magnyl+trombolyse), Enzymer afgør diagnosen".

  • Brystsm. der giver mistanke om AMI. 
  • Sm.varighed > 20 min. -
  • Sm.debut < 12 timer fra lægekontakt
  • EKG-forandringer 

Trombolysebeh. 

  • Ved tilstedeværelse af førnævnte EKG forandringer hos pt. der ikke har brystsm. men lungeødem, kardiogent shock og ikke traumatiseret hjertestop. 
  • Ved store 1. gangs forvægsinfarkter hos yngre gives ALTID actilyse.
  • der gives IKKE trombolyse beh. ved ST-depresson eller normalt EKG 
  • nyt EKG hver time, indtil tilstanden er afklaret. 

Kontraindikationer: - Større traumer, operation eller langvarig hjertemassage > 10 min. indenfor 2 uger. - Invasive indgreb indenfor 2 uger. - Apopleksi indenfor 6 mdr. - Ukontrolleret HT (SBT > 200, DBT > 110) Dog ikke hvis BT kan kontrolleres ved antiHT/sm.beh eller psykosedativa. - AK-beh. eller hæmorhagisk diatese. - Graviditet eller barsel. 

Beh. i første døgn

  1. Idotyl brusetabl. 250 mg straks 
  2. Trombolyse beh. opstartes ved verificeret infarkt - 2 venflon. Har pt. ikke tidl. fået streptokinase er dette 1. valg. Ved tidl. beh. med streptokinase og/eller AK beh. med vit.K antagonist da anvendes reteplase + Fragmin. - Streptokinase 1,5 MIE blandes i 100 ml NaCl - inf.tid 1 time. Dropsæt tømmes med 100 isoton NaCl. - Reteplase (rapilysin) blandes som anført på pakken. 1. dosis gives hurtigt, den anden dosis gives 30 min. senere. Der gives 10 IE hver gang. - Fragmin gives ved start af trombolyse og hver 12. time. Streptokinase beh. kan kun anvendes 1 gang herefter gives rapilysin. 

Bivirkninger: - Allergiske reaktioner som let temp. forhøjelse og alment ubehag beh. med solumedrol 40 mg iv. Ved samtidig bronkospasme gives beta-2-agonist eller teofyllamin 220 mg langsomt iv. Urticaris beh. med antihist. - Blødninger; mindre - kompression. Større - stop beh. og giv evt. SAG-M eller FFP evt. suppl. med cyclokapron 10 mg/kg iv.  

MYXØDEM COMA 

Baggrund: Meget sjældent forekommende komplik. til langvarig ubeh. myxødem. Ofte præcipiteret af anden sgd. feks. ubeh. pneumoni. 

Anamnese: Oplys. om ubeh. myxødem, thyreoideaoperation, radioiod beh., non-kompliance hos ældre pt. med myxødem. 

Klinik : Klinisk tegn på hypothyreose ledsaget af cerebral påvirkning (sløvhed), subnormal temp., bradykardi, hypotension, tendens til kramper, hypoglykæmi, hyponatriæmi og hypoventilation. Ar efter kirurgi. 

Paraklinik: S-TSH, frit T3 og T4, a-gas, B-glukose, Na, K, kreatinin, karbamid, kolesterol, EKG (low voltage, bradykardi, flade T-takker, overledningsforstyr.), temp. 

Beh. i første døgn

  1. Iv-adgang, nasal ilt, trachealsugning evt. intubation, EKG-monitorering. 
  2. Iso. NaCl. 
  3. Ved hypotension evt. pressorstoffer. 
  4. Korriger hypoglykæmi med 5% glukose iv. 
  5. Ved hypotermi passiv opvarmning.
  6. Ved ileus da ventrikelsonde. 
  7. Hydrokortison 50 mg hver 6. time iv. 
  8. Thyroxin 0,3 mg med ventrikelsonde herefter 50 mg x 4 dgl.  

NONKETOTISK HYPEROSMOLÆR DIABETISK KOMA/PRÆCOMA 

Baggrund: Hyperosmolær koma; Højt BS, ingen/ringe ketonuri samt normal a-pkt. Pt. er ofte i koma og svært dehydreret. Højere dødelighed end ved ketoacidose. 

Beh. i første døgn: Som diabetisk ketoacidose - rehydrering. Man skal være opmærksom på at BS kan rette sig på dette alene DERFOR vær varsom med insulinbeh. Udløses ofte af infektion, AMI eller apopleksia cerebri.  

NYREINSUFFICIENS, AKUT 

Baggrund

  1. Prærenalt - dehydrering, stort væsketab eller blodtab, der kan udløse kredsløbssvigt. Septisk eller toksisk shock. 
  2. Renalt - iskæmi: ATIN, emboli, nyrearteriestenose, TTP/HUS, vaskulit-sgd. ATIN ofte sek. til kredsløbssvigt. 
  3. Toksisk årsager: Rhabdomyolyse, Ca/fosfat/oxalat udfældning, myeloproteiner, aminoglykosider og div. andre antibiotika samt kemoterapeutica. 
  4. Immunologisk/inflam.:Akut GN; Goodpastures syndrom, RPGN, akut interstitiel nefritis, infektionsrelateret eller allergisk, svær akut bilat. pyelonefrit. 
  5. Malignitet: myelomatose, leukæmiske infiltrater o.a. maligniteter. 
  6. Post-renalt sten, tumor, ureterobstruk., prostata, gyn. lidelser. 

Diff. diag: klinik : overhydrering, acidose, uræmi, hjertestop. 

Paraklinik: ATIN: Cr stigning på umol 100-150/døgn, Carbamid stigning på umol 5-10/døgn. Anæmi, hypocalcæmi, hyperkaliæmi, acidose. 

Beh. i første døgn: Prærenale og post renale er de hyppigste. Søges ophævet ved identifikation og beh. af primær lidelsen. Ved ATIN kan furosemid evt lavdosis dopamin forsøges. Renale tilstande er sjældent akut reversible og er ofte dem, der kræver dialyse. Indikation for akut dialyse: 

  • Intraktabel hyperkaliæmi med P-K > 6 mM, refrakt for beh. med Resonium og/eller glucose/insulin. 
  • Intraktabelt lungeødem eller svær lungestase hos pt. hvor man ikke kan øge diureserne - Uræmisk perikardit. 
  • Svær metabolisk renalt betinget acidose
  • Intoxikation med dialysable stoffer i livstruende mængder.
  • Hastigt prog. nyreinsuff. med P-karbamid > 40 eller væsentligt øget med en stigningshastighed > 5-10 mM/dag. 

Heparinisering: Akutte dialyser skal ALTID hepariniseres med almindeligt højmolekylært heparin, idet man herved har mulighedn for neutralisering af Protaminsulfat og dermed minimere blødningsrisikoen.  

PANCREATITIS, AKUT 

Baggrund: God prognose. < 2% mortalitet, < 10% cyster. 

Anamnese: Øvre abdominal sm. uden anden forklaring, forhøjet amylase. 

Klinik : Abdominalsm. Kredsløbspåvirkning, peritoneal reaktion, påvirket AT kan tyde på hæmoragisk/abscederende pancreatit. 

Paraklinik: Hgb, elektrolytter, kreatinin, albumin, leverprøver, amylase, a-gas, BS, evt. Ca. Kontrol af amylase og leverprøver, UL af øvre abdomen, evt. CT dagen efter. 

Beh. i første døgn

  • Iv-adgang - tilsyn fra p-kir. 
  • fuldkost i lette tilfælde, Faste i svære tilfælde.
  • Ventrikelretention da sonde.
  • Supp. indometacin 100 mg x 2 + inj./tabl. morfin.  

PARACETAMOL FORGIFTNING 

Anamnese: Risiko for leversvigt afhænger af den absorberede mængde. Næsten alle for leverpåvirkning efter 20 g ca. halvedlen efter 15g og kun få efter doser op til 8 g. Risiko vurderes ud fra plasmakonc. ift. tid efter indtagelsen, men kan ikke anvendes før efter 4 timer.

Klinik : Kvalme og opkast. uden bevidsthedspåvirk. Leverpåvirk efter 12-48 timer. Leversvigt kan indtræde efter 2-5 dage. Akut nyreinsuff. kan forekomme. 

Paraklinik: S-paracetamol, ALAT, PP, Hgb, leuko, K, Na, kreatinin, BS, amylase, a-gas. Dagligt: hæmolog, SMAC, ALAT. 2 x dgl. s-paracetamol og a-gas. 4 x dgl. PP 

Beh. i første døgn: Alene på mistanken: 

  • Ventrikelaspiration (<4hrs fra indtag)(kun vågne pt) 
  • Aktivt kul 1/2gr pr kg legemsvægt opløst i 300ml vand 
  • Inf. af N-acetylcystein (NAC) 200 mg/ml 
  1. Bolus 150 mg NAC/kg opløst i 300 ml 5% glucose over 15 min. 
  2. 50 mg NAC/kg i 500 ml 5% glucose over 4 timer (120 ml/h). 
  3. 100 mg NAC/kg i 1000 ml 5% glucose over 16 timer (60 ml/h) 

Overfølsomhed ses hyppigt og i så fald afbrydes og der gives MEPYRAMIN 25 mg/ml 1-2 ml iv og solumedrol 80 mg iv og efter 10 min. genoptages NAC. 

Beh. herefter: NAC fortsættes til s-paracetamol er 0 og PP er målt x 3 og stigende.

Prognose: Dårlige tegn er 

  • PP <0,4 - pH< 7,3 
  • s-Cr> 300 
  • encefalopati. 

Kontakt Rigshospitalet 35453545, afd.A.  

PNEUMONI 

Baggrund: Inddeles i: 

  1. Erhvervet udenfor sygehuset.
  2. Nosokomiel (> 24 timer efter indlæggelsen) 
  3. Aspirationspneumoni.

 Anamnese: Disp. faktorer (immundefekter, cancer, bronkieektasi). Klassiske symp. er: pludselig opstået feber, kulderyst., hoste, purulent ekspektorat og pleurale stingsm. Ingen af symp. er obligate. Nylige udlandsophold mhp. resistens. 

Klinik : Sandsynliggøres ved: - dyspnø, takypnø (RF>25) - takykardi > 100 - feber > 37 - Krepitation og/eller svækket resp. lyde Højrisiko pt.: > 50 år, anden sgd., temp > 40 eller < 35, hypotension/shocktakykardi, hypercapni, hypoksi, PaO2<8 kPa, acodose pH<7,35, leukopeni eller svær leukocytose, s-carbamid > 7 mM. 

Paraklinik: Akut - rtg. af thorax, K, Na, kreatinin, Hgb, leuko + diff., CRP, ekspektorat D+R evt. trachealsug, venyler. Pt. med hviledyspnø da a-gas. På mistanke om atypisk pneumoni: Chlamydia og mycoplasma. 

Beh. i første døgn: Ikke indlagt pt: Ikke påvirket da p.o. beh: - Vepicombin 1 MIE x 3 i 10 dage. Ved penicillin allergi tabl. Hexabotin 500 mg x 3 i 10 dage. Påvirket da iv beh.: - Penicillin 1 MIE x 3. Ved allergi zinazef 750 mg x 3. Ved anafylaksi for penicillin dog erytromycin 500 mg x 3 iv. Indlagt pt: - inj. penicillin 1 MIE x 3 iv. eller Erythromycin 500 mg x3 langsomt iv. Dårligt AT: - Inj penicillin + Erythromycin (el. Penicillin+ ciproxin 400 mg x 2 iv.)(el cephalosporin+erythromycin)
Se iøvrigt antibiotika vejl. Aspirationspneumoni: - ikke febril eller påvirket se da an. - alment påvirket pt. da iv. beh. med zinacef 750 mg x 3 og supp. metronidazol 500 mg x 3. 

Beh. herefter: Erhvervet udenfor sygehus, skift til p.o. beh. efter 2 dg. Er der initialt givet zinacef skiftes til erytromycin.  

QUINCKES ØDEM

se Urticaria  

RESPIRATIONSINSUFFICIENS 

Baggrund: Viser sig ved nedsat PaO2 evt også øget PaCO2. Hos tidl. lungeraske: akut resp.insuff når PaO2< 9 kPa og/eller PaCO2> 7 kPa. Hos kronisk lungesyge ses kompenseret eller delvis kompenseret resp. acidose og PaO2 < 8 kPa, kan inddeles i:

  1. Hypoxæmisk insuff.: Forstyrret vent/perfus. forhold. Totalvent. er øget og PaCO2 derfor lav eller normal, mens PaO2 kun kan korrigeres ved at øge iltindholdet i insp.luften. Ses primær ved lungelidelser.
  2. Ventilatorisk insuff.: Skyldes en reduktion af total vent. eller en manglende evne til at øge denne for at kompensere for vent./perfu. forstyr. Forhøjet PaCO2. Kan skyldes intra- og ekstrapulmonale lidelser. 

Anamnese: Udredning af årsagen: Lungelidelser, lidelser i thoraxvæggen og plura, CNS, medikamentielt induceret og neuromusk. lidelse. 

Klinik

  • Hypoksi: Cyanose, initialt takykardi og BT-stigning, senere arytmier og BT fald, uro, bevidsthedssløring evt. gående over i koma og krampeanfald. 
  • Hyperkapni: Hvp., tremor, perifer vasodila., bevidsthedssløring gående over i koma. 

Paraklinik: A-gas. 

Beh. i første døgn: Ved normal O2-dissociationskurve vil en PaO2< 8 kPa give en sat. på 90%. Lavere PaO2 værdier vil indikere O2-beh.:

  • Ren O2 1/2 - 5 l/min.
  • O2 med atmosfærisk luft op til 15-20 l/min. 
  • Evt. fugter. Sekretproblemer og hosteinsuff. kan i sig selv indikere fugterbeh.
  • Intubation med CPAP. 
  • Resp. stim. beh.: - Inf. Dopram ved akut resp. insuff. Anæstesi arbejde! 
  • Respirator beh.: Kan være indiceret ved RF>35, PaO2 < 8 kPa (med ilttilskud) og PaCO2 > 8 kPa.
  • Andre beh. tiltag kan afgøres af grundmorbus!

RYGSMERTER, AKUTTE OG DISCUSPROLAPS

se også medullært tværsnitssyndrom

Baggrund: Den hyppigste er lændehold - andre årsager bør udelukkes. De hyppigst forekommende ryglidelser er degenerative uden rodpåvirkning.

Anamnese: - Alder, køn, tidl. sgd. og evt. operationer og billeddiag. fund. - Aktuelle traume eller anden fysisk belastning. - Sm.lokalisation evt. udbredning (radikulær) og neurologiske symp. inkl. blære og sphinkter symp.

Diff. diag: Intraabdominale-, gyn.- og intrathorakale lidelser inkl. AMI, aorta aneurisme, uretersten. klinik : - Holdningsanomali - Bevægeligehed af rygsøjlen. - Gangfunktion - Ømhed af rygsøjlen - Strakt benløft (Laseque) - Neurologisk : Føleforstyr., refleksudfald og kraftnedsættelse. - Rektaleksploration. - Ved mistanke om blæreparese; blæredæmp., engangskat.

Paraklinik: Rtg. ved mistanke om brud, tumor eller spondylitis. Akut CT ved prog. ekstremitetsparese eller tegn på cauda equina MR foretrækkes hos tidl. opererede eller på mistanke om prolaps i nakken. Myelografi - spinalstenose mistanke.

Beh. i første døgn: Aflastning. NSAID eller andet analgetika feks. Brufen 400 mg x 4 og paracetamol 1 g x 4 evt. bløddelsblokade.

OP indikationer for lumbalprolaps

  • Akut: Akut udviklet svær parese, cauda equina syndrome, voldsomme morfikaresistente smerter i benet.
  • Elektiv: Radikulære smerter (distinkte), utilfredstillende konservativ beh 4-6 uger, obj radikulære sm (rod kompression), entydig neuroradiologisk us.

Diagnoser:

Lumbal prolaps: borende lændesmerter med radikulær udstråling(neurologisk sympt UE). Bugpresseaggravering. Fikseret lænd.

Lumbal facetsledssyndrom: Akut lændehold med segmentær smerteudbredning til glutalregion og lår. Ingen neurologisk udfald.

Torakalt facetledssyndrom: smerter i torakale segment, udstråling langs ribben, forværring ved hoste og dyb vejrtrækning.

Diff.diagn: AMI, Aorta aneurisme, galde/nyresten.

Lumbal bløddelsreumatisme og spondylose: Murrende smerter, med diffus udstråling til gluteal region bagsiden af låret. Ingen smerter under Knæ.

Osteoporose: Stråling til flanker. Bankeømhed over korpora.

Spondylitis ankylopoietica: Morgenstivhed, nedsat thorax excursioner. Uveit.

Cervical prolaps: Nakkesmerter med radikulær udstråling til OE.

SAH

Baggrund: Spontan eller traumatisk blødning fra intrakranielt aneurisme, AV-malformationer eller ukendt blødningskilde. anamnese: Akut hvp., ofte uden forvarsel. Hos 1/3 ved fysisk aktivitet, 1/3 bliver bevidstløse og 1/3 konfuse. Kvalme og opkast. optræder hyppigt. Hvp. sidder ofte i nakken. Har evt. lign. men måske mildere episode i anamnesen.

Diff. diag: Benign postcoital hvp. klinik : Hunt-Hess-skalaen:

  1. Asymp. eller minimal hvp. pg let nakkestivhed.
  2. Moderat til svær hvp., NRS, ingen neurologiske udfald (fraset kranienerveparese).
  3. Sløvhed, konfusion eller lette neurologiske udfald.
  4. Svær bevidtshedssvækkelse, hemiparese, evt. let decerebreringsrigiditet og/eller vegetative forstyr.
  5. Dyb coma, decerebreringsrigiditet, evt. moribund.

Paraklinik:

  • Akut CT - 95% vil få påvist blødningen indenfor 1. dg.
  • Er CT ia. da lumbalpkt. min 12 timer efter sm-debut. med mindre meningit er relevant diff.diag. CSF kan undersøges efter 12 timer og indenfor 2 uger.

Beh. i første døgn:

  • Hurtig diag. og overflyt. til neurokirurg.
  • sikre vitale funkt.
  • Iv adgang.
  • Grad IV og V intuberes og hypervent. Morfin 5-10 mg im eller iv hver 2.-4. time
  • Grad I-III : Morfin 5-10 mg im hver 2.-4. time, fast sengeleje med toilettilladelse.

Smertebeh.:

Pamol# 1 gr x4 (evt start med zap)
Voltaren* 50-100mg x3-4 eller Vioxx 12,5-25mg x1-2
( *kontraindiceret ved circulatorisk ustabile, #supp mindst 30mg/kg )
Contalgin 10mg x2 stigende
Oxycontin 10mg x2 stigende + Ketogan pn 1/6 af døgn dosis.
Neurogene smerter: Gabapentin 600mg vesp eller Carbamazepin 300mg vesp.
Tumor relaterede smerter: 25-50mg prednisolon.

Knoglemetastaser fosamax 10mg x1.
Misc.
Tramadol 50-100mg pn max 4-5 Voltaren godt til stensmerter.

Syre/base først. Gastal:

  • pH (7,36-7,46) Vigtigste endpoint. Over 7,7 og under 7,0 er akut livstruende. pH på 7,2 el mindre der ikke retter sig - kald anæstesi. Normal pH= rask el kompenseret tilstand.
  • CO2 (4,7-6,0 kPa)
  • pO2 (9,6-14,4 kPa)
  • Standard Bikarbonat (stHCO3) (21,3-25,8 mmol/l) nedsat ved basedeficit el syreoverskud. Forhøjet ved baseoverskud (syre deficit).
  • BE (-3 til +3) Kvantiterer pH forst i ECV
  • alm veneblod bikarbonat (20-29mmol/l). Ved normal resp afslører den metabolisk forstyrrelse idet den forhøjes ved alkalose og falder ved acidose.
  • Husk bikarbonat er base.
  • Buffersystem: H2CO3<-->HCO3- + H+<-->CO2(g)+H2O

Respiratorisk alkalose

Respiratorisk acidose

Metabolisk alkalose

Metabolisk acidose

TB, pulmonum

Symptomer: Progredierende over måneder. Vægttab, appetitløshed, træthed, nattesved, hoste, expectoration, hæmoptyse, tp sving, uspecificlab.

Diagnose: Rtg thorax, expectorat x3 hver morgen i 3 dage til M+D+R (SSI), bronkoskopi med skyl, trakealskyl.

Us.: Rødt blodbillede, leuko + diff, CRP, trombo, Na,K, Cr, albumin,urat, alat,bas.ph., bilirubin,koagulationsfak, HIV test, rtg thorax, urinstix, vægt, urin til TB. Øjenlæge senest 2 uger efter etambutol beh. kontrol us.: Ovenstående blodpr uge 1,2 og 4. Derefter hver måned. Rtg thorax ved hver kontrol. Expectorat ved mistanke om terapisvigt. Evt konc af medikamenter (nedsat nyrefunkt, non compliance, etc.)

Beh.: Påbegyndes ved sikker eller begrundet mistanke om diagnose.

  • tabl.Isoniazid 300mg x1, min 6 mndr.
  • tabl.Rifampicin 450mg x1, min 6 mndr.
  • tabl.Ethambutol 1200mg x1, min 3 mndr.
  • tabl.Pyrazinamid 2000mg x1, min 3 mndr.
  • tabl.Pyridoxin 20mg x1 (neuropatiprofylakse)

Korrektion ved svigt el resistensmønster. Dosisreduktion: vægt under 50 kg, børn, nedsat nyre/lever funktion. kontrol: Hver 6.måned i 18 måneder efter afsluttet beh. Isolation: Ambulant diagnostik og beh hvis mulig. Ubekræftet mistanke bør ikke give anledning til isolation. Verificerede tilfælde isoleres indtil beh i 1 uge(længere ved resistens mistanke). Masker og overtrækskitler aldrig nødvendig.

NB! Husk anmeldelse til embedslægen og SSI på special formular.

THYREOTOKSISK KRISE

Baggrund: Meget sjælden, livstruende tilstand. Fremprovokeres ofte af anden sgd. eller operation på pt. med ubeh. eller insuff. beh. thyreotoxikose. anamnese: Oplysninger om varmefølelse, feber, nervøsitet, diarre, vægttab, hjertebanken, åndenød. klinik : Voldsomt forstærkede thyreotoksiske symp. plus feber, hjerteinkompensation, cerebral påvirkning, ængstelse, dehydrering, kvalme, opkast., diarre, takykardi og profus sveden. paraklinik: TSH, frit T3 og T4, K, Na, kreatinin, karbamid, BG, a-gas, bilirubin, ALAT, LDH, Koag.faktorer, temp.

Beh. i første døgn: Indlæg og akut beh. Generelt: - Iv adgang, nasal ilt, EKG monitorering. - Vasopressor middel ved hypotension, der ikke reagerer på iso. NaCl. - beh. af arytmier, insuff og evt. udløsende årsag. Specifik: - Thycapzol 60 mg p.o gentag hver 6. time - Natriumiod (50 mg/ml) 1 g iv, gentag hver 6. time. Jodiden gives 2-4 timer efter thycapzol - Propanolol 60 mg x 4 dgl p.o. - dexametason 6 mg x 4 dgl p.o. - inf. iso. NaCl afhængig af estimeret elektrolyt og væske underskud. - afkøling "Truende krise" beh. med 400 mg propyltiouracil x 4 + betablokker.

URTICARIA og ANGIOØDEM

Baggrund: Synonymer: nældefeber, Quinckes ødem, angioneurotisk ødem.

Def.: Hud og slimhinde reaktion opstået på sensibiliserede pt. på immunologisk basis (IgE) eller med ukendt mekanisme. Ses endvidere som led i sgd.manifest. ved flere generaliserede systemsgd.

Ætiologi: IgE medieret allergi feks for medicin, inhalationsallergener, levnedsmidler, parasitter, insektgifte eller immunologisk uspecifikt feks. heriditært betinget samt udløst af fysiske faktorer feks. sollys, varme, kulde, tryk. anamnese: Kortlæg årsag ved nøje anamneseoptag. inkl. arbejdsanamnese, famil. disp., udredning for systemsgd. og C1-esterase defekt. klinik : Lokalt, anfaldsvist optrædende, stærkt kløende intrakutane papler (urticaria) eller større fladeformede og mere diffust afgrænsede ødemer der medinddrager hele cutis og subcutis/submucosa i hud og slimhinder (angioødem).

Beh. i første døgn: - Causal - eliminer udløsende agens. - milde symp. da tabl. antihistamin feks Zyrtec 10 mg. - Sværere symp. da inj. antihistamin. - kortvarig systemisk prednisolon kur tabl. á 37,5-50 mg x 1 - generaliserede symp. se anafylaksi.

Beh. herefter: - Pt. med larynxødem bør have autoinj. adrenalin (EpiPen).

WERNICKES ENCEPHALOPATI

Baggrund: Skyldes tiamin mangel. anamnese: Hos pt. som får insuff. tiamin tilførsel. Er en komplikation hos alkoholikere, der ikke spiser noget særligt, eller andre der feks. pga, demens får insuff. kost.

Diff. diag: Andre encephalopatier. klinik : Kranienerveudfald, som regel øjenmuskelpareser, vertikal nystagmus, tremor, ataksi, ofte psykiske symp. ifa. hallucinmationer og konfusion.

Beh. i første døgn: Beh. iværksættes straks og akut for at undgå irrev. skader på CNS: - Inj. Tiamin 400 mg iv x 3 det første dg. - Inj. B-combin forte 2 ml im. NB initialt skal glucosedrop undgås, da glucoseforbrændingen øger behovet for tiamin!!

Beh. herefter: - Inj. tiamin 200 mg im x 2 dgl i 2 uger og inj. B-combin forte 2 ml x 3 ugentligt i 1-2 uger. Herefter tabl. tiamin 300 mg dgl og tabl B-combin forte x 3 dgl i 3 uger.


 

( 001)dm-ketoacidose beh time0

  • Insulin actrapid (enh): 10ie iv+ 6 ie im
  • Inf NaCl : 1000ml
  • Inf KNaCl: inden blodpr.svar 250ml/time. Derefter afh af s-K+; s-K+ < 3 giv 760ml s-K+ < 4 giv 570ml s-K+ < 5 giv 380ml s-K+ < 6 giv 250ml s-K+ > 6 giv 0 ml
  • Blodpr: BS,Na+,K+,Cr, HCO3, a-gas, Hb, leukocyt
  • Urinprøver: Keton, blod, protein
  • Klinisk: P+BT x2, EKG, tp., diurese

Tilbage (001)dm-ketoacidose beh time1

  • Insulin actrapid (enh): 6 ie im
  • Inf NaCl: 500ml
  • Inf KNaCl: s-K+ < 3 giv 760ml s-K+ < 4 giv 570ml s-K+ < 5 giv 380ml s-K+ < 6 giv 250ml s-K+ > 6 giv 0 ml
  • Blodpr: BS
  • Urinprøver -
  • Klinisk: P+BT x2, tp. diurese

Tilbage (001)dm-ketoacidose beh time2

  • Insulin actrapid (enh): 6 ie im
  • Inf NaCl: 500ml
  • Inf KNaCl: s-K+ < 3 giv 760ml s-K+ < 4 giv 570ml s-K+ < 5 giv 380ml s-K+ < 6 giv 250ml s-K+ > 6 giv 0 ml
  • Blodpr: BS,Na+,K+,Cr, HCO3
  • Urinprøver: keton
  • Klinisk: P+BT x1, tp., diurese

Tilbage (001)dm-ketoacidose beh time3

  • Insulin actrapid (enh): 6 ie im
  • Inf NaCl: 125ml
  • Inf KNaCl: s-K+ < 3 giv 760ml s-K+ < 4 giv 570ml s-K+ < 5 giv 380ml s-K+ < 6 giv 250ml s-K+ > 6 giv 0 ml
  • Blodpr: BS
  • Urinprøver -
  • Klinisk: P+BT x1, diurese

Tilbage (001)dm-ketoacidose beh time4

  • Insulin actrapid (enh): 6 ie im
  • Inf NaCl: 125ml
  • Inf KNaCl: s-K+ < 3 giv 760ml s-K+ < 4 giv 570ml s-K+ < 5 giv 380ml s-K+ < 6 giv 250ml s-K+ > 6 giv 0 ml
  • Blodpr: BS,Na+,K+,Cr, HCO3
  • Urinprøver: keton
  • Klinisk: P+BT, Tp, diurese

Tilbage (001)dm-ketoacidose beh time5

  • Insulin actrapid (enh): 6 ie im
  • Inf NaCl:125ml
  • Inf KNaCl: s-K+ < 3 giv 760ml s-K+ < 4 giv 570ml s-K+ < 5 giv 380ml s-K+ < 6 giv 250ml s-K+ > 6 giv 0 ml
  • Blodpr: BS
  • Urinprøver -
  • Klinisk: BT+P, diurese

Tilbage (001)dm-ketoacidose beh bs10

  • Insulin actrapid (enh): 6 ie im
  • Inf NaCl: 125ml
  • Inf KNaCl: s-K+ < 3 giv 760ml s-K+ < 4 giv 570ml s-K+ < 5 giv 380ml s-K+ < 6 giv 250ml s-K+ > 6 giv 0 ml
  • Blodpr: BS,Na+,K+,Cr, HCO3/ hver 2. time
  • Urinprøver: keton /hver 2. time
  • Klinisk: P+BT/ 2.time Tp/4.time Diurese/hver time

Tilbage (001)dm-ketoacidose beh ketonfri

  • Insulin actrapid (enh): 6 ie im/ hver 2-3 timer efter BS
  • Inf NaCl: skiftes til 125ml glucose/time
  • Inf KNaCl: efter behov
  • Blodpr: BS x 8/døgn. Na+,K+,Cr, HCO3 / 4.time
  • Urinprøver: keton/4.time
  • Klinisk: P+BT/4. time, tp./8. time, diurese/4.time

Tilbage (0002)Resp alkalose Øget ventilation medfører fald af pCO2 og pH stigning. HCO3- buffres og falder hvorved pH normaliseres.
Ses ved svær anæmi, pneumoni, lungeemboli, lungeødem(tidlig fase), astma(lg), hysterisk hyperventilation.
Lavt pCO2 medfører arteriolekontraktion dvs bleghed, tør, mat, svimmel. pH stigning medfører Ca++ fald og neuroirratabilitet, paræstesier, tetani.
Beh. ved genånding i pose.
Tilbage (0002)Resp acidose Nedat alveolær ventilation. CO2 stign, pH fald medfører HCO3- stigning og normalt pH.
Ses ved astma, lungeødem, KOL. Sympt: hv.p, konfusion, coma, sved, rød, varm, BT stigning, angst, uro, lufthunger, cyanose. Tilbage (0002)Metabolisk alkalose For meget base medfører HCO3- og pH stigning hvorved CO2 kompensatorisk stiger og pH normaliseres. BE forhøjet.
Syldes oftest tab af syre (opkast, diuretika). Sympt: Træt, sløv, konfus, coma, tetani, hypotension, arytmi, larynxspasme.
NB! En ikke sjældem kombination er kronisk lungeinsuff med resp acidose+diuretikabetinget metaboliskalkalose (slører billedet).
Beh.: Ved tab af syre gives NaCl iv og K+ korrigeres. Tilbage (0002)Metabolisk acidose 'Mælkesyre' neutraliserer HCO3- der falder, pH falder. CO2 ophobes og pH normaliseres. BE negativ. Laktatacidose, ketoacidose, nyreinsuff, diarre, asa forgiftning, metanol.
Sympt.: Ingen, lette. Hv.p, kvalme, evt sløret sensorium, konfusion i svære tilfælde. Kussmauls resp.
I tvivl : beregn anion gap. Beh.: årsag, giv NaCl. Kun HCO3- ved pH under 7,1.